La Loi sur les établissements de santé : Quarante ans de tensions entre normes institutionnelles et dynamiques de marché

En 30 secondes : La Loi sur les établissements de santé ne régit pas les médecins individuels (c'est la Loi sur les médecins de 1943), ni les remboursements de l'assurance maladie (c'est la Loi sur l'assurance maladie de 1994), mais la façon dont les hôpitaux, les cliniques et les établissements de santé à but non lucratif existent, comment ils font de la publicité et comment ils gèrent les litiges. Promulguée en 1986 avec 91 articles, elle a été profondément révisée en 2004 pour atteindre 123 articles et introduire le système des « établissements de santé à but non lucratif ». En 2017, l'article 82 a modifié la responsabilité pénale des médecins en exigeant des « conditions doubles ». En mai 2026, le ratio infirmier-médecin en trois équipes a été inscrit dans la loi. Mais au fil de ces quarante ans, l'objectif initial de l'article 1er, « promouvoir le développement sain du secteur des soins de santé », se heurte à la réalité : 83 % des hôpitaux et 74 % des lits sont privés ; le taux de démission des médecins aux urgences est deux à trois fois supérieur à celui des États-Unis ; les infirmières démissionnent en masse, atteignant leurs limites, et ce n'est qu'alors que le Congrès a inscrit le ratio infirmier-médecin dans la loi.

Le 8 mai 2026, à la veille de la Journée internationale des infirmières, le Congrues national a adopté en troisième lecture l'amendement au ratio infirmier-médecin en trois équipes de la Loi sur les établissements de santé¹. La violation maximale peut entraîner une suspension d'activité d'un an. La date d'entrée en vigueur était initialement reportée à mai 2028. Mais quatre jours plus tard, à l'occasion de la Journée des infirmiers, le président Lai Ching-te a annoncé un avancement immédiat : les centres médicaux entreront en vigueur le 20 mai 2027, par étapes. Les infirmières taïwanaises attendent cette ligne légale contraignante depuis de nombreuses années.

Le jour de l'adoption de l'amendement, les services d'urgence à Taïwan étaient toujours engorgés. Luo Xiangyun, directeur du service des urgences du Centre médical Chang Gung de Linkou, a laissé cette déclaration dans une interview exclusive du The Reporter : « Ai-je vraiment besoin de me sacrifier pour mon travail ? »² Cai Guangchao, directeur du service des urgences de l'Hôpital Yadong, a posé la même question dans le même article : « Comment un système d'assurance peut-il rendre la gestion d'un hôpital impossible ? »² Xue Chengjun, secrétaire général de la Société taïwanaise de médecine des urgences, a déclaré : « Cette vague d'engorgement aux urgences semble n'avoir aucune fin. »²

Ces trois phrases coexistent sur le même sol taïwanais que l'objectif de l'article 1er de la Loi sur les établissements de santé : « promouvoir le développement sain du secteur des soins de santé, répartir raisonnablement les ressources médicales, améliorer la qualité des soins, protéger les droits des patients et promouvoir la santé nationale »³. D'un côté, la vision écrite par la loi ; de l'autre, l'épuisement sur le terrain des hôpitaux. Ce qui les sépare, c'est le chemin parcouru par la Loi sur les établissements de santé au cours de ces quarante ans, et celui qui reste à faire.

Le 10 mai 2011, l'Hôpital de l'Université Nationale de Taïwan est photographié vers l'est depuis l'étang situé sur le côté nord-ouest du Parc commémoratif de la Paix du 228 à Taipei. L'ancêtre de l'Hôpital Ta-Dayuan remonte à l'« Hôpital du Japonais Taïwan » fondé en 1895, l'un des témoins les plus anciens de l'évolution du système des hôpitaux publics à Taïwan. Photo : Xuan Shi Sheng. CC BY-SA 3.0 via Wikimedia Commons.

Normes institutionnelles vs normes individuelles : Pourquoi la Loi sur les établissements de santé est distincte de la Loi sur les médecins

La Loi sur les médecins de la République de Chine a été adoptée en 1943 (32e année de l'ère de la République), soit 43 ans avant la Loi sur les établissements de santé⁴. Pourquoi, entre l'après-guerre et 1986, Taïwan avait-il une loi régissant les médecins individuels mais aucune loi régissant les hôpitaux ?

La réponse réside dans la différence d'objet de la réglementation. La Loi sur les médecins régit les médecins individuels : qualifications professionnelles, obligations d'exercice, infractions professionnelles. La Loi sur les établissements de santé régit les établissements de santé : comment les hôpitaux, les cliniques et les établissements de santé à but non lucratif sont créés, comment ils font de la publicité et comment ils assument leurs responsabilités. Avant les années 1980, les hôpitaux privés à Taïwan n'étaient pas de grande envergure ; la plupart dépendaient des licences individuelles des médecins et des ordres administratifs des agences de santé. Les hôpitaux n'étaient pas considérés comme des « institutions » indépendantes des médecins.

En 1976, l'Hôpital commémoratif Chang Gung, financé par Wang Yung-ching, a ouvert ses portes à Linkou⁵. Tout au long des années 1980, les grands hôpitaux privés ont poussé comme des champignons. La taille, la complexité et l'influence sociale de l'« institution » hospitalière avaient dépassé la portée d'une simple licence médicale individuelle. Une loi spéciale régissant le « comportement institutionnel » était nécessaire.

Le 24 novembre 1986, le président Hua Zong (I) a promulgué l'ordre n° 5913, publiant la Loi sur les établissements de santé dans son intégralité avec 91 articles³. Le moment législatif coïncidait avec la veille de la levée de la loi martiale à Taïwan (le 15 juillet 1987). Dans un climat de transition politique, le Congrès national a traité une vague de législation normative sur les questions de vie quotidienne. À partir de 1988, le Bureau de la santé (prédécesseur du Ministère de la Santé et du Bien-être) a commencé l'évaluation nationale des hôpitaux⁶, la première action majeure d'exécution après l'entrée en vigueur de la Loi sur les établissements de santé.

De ce jour à 2026, la Loi sur les établissements de santé a subi treize révisions. Trois sont les plus cruciales : la révision majeure de 2004 a introduit le système des « établissements de santé à but non lucratif », transformant les hôpitaux en une organisation spéciale « privée à but non lucratif ». La révision de 2017 de l'article 82 a modifié la responsabilité pénale des médecins en « conditions doubles », tentant de détendre la relation médecin-patient. La révision de 2026 a inscrit le ratio infirmier-médecin en trois équipes dans la loi. Chacune de ces révisions a répondu à un problème structurel, mais chacune a également suscité de nouvelles controverses.

📝 Note du curateur
Ne confondez pas la Loi sur les établissements de santé avec la Loi sur l'assurance maladie. La Loi sur l'assurance maladie (adoptée en 1994, entrée en vigueur en mars 1995) régit les remboursements — à quel prix l'Administration de l'assurance maladie achète quels services de santé. La Loi sur les établissements de santé régit les institutions — si cet hôpital peut être créé, s'il peut faire de la publicité, comment les litiges sont traités. L'assurance maladie est le ticket, la Loi sur les établissements de santé est le règlement du stade. Fonctionnant ensemble depuis quarante ans, elles ont soutenu la couverture mondialement célèbre du système d'assurance maladie de Taïwan, mais ont également soutenu la fatigue accumulée de longue date par les professionnels de la santé.

La lame à double tranchant du privé à but non lucratif : Le prix de 83 % des lits

En 2004, la Loi sur les établissements de santé a subi une révision majeure, passant de 91 à 123 articles⁷, introduisant le système des établissements de santé à but non lucratif. Les hôpitaux taïwanais sont désormais classés en quatre catégories : hôpitaux publics (gouvernementaux / entreprises publiques / fondés par des écoles publiques), hôpitaux fondés par des fondations médicales (le donateur fait don de ses biens et s'enregistre auprès du tribunal), hôpitaux fondés par des associations médicales (les membres cotisent ensemble, les bénéfices peuvent être distribués) et hôpitaux privés (individus ou partenariats de médecins)⁸.

Cette conception de la classification interdit les hôpitaux à but lucratif : les hôpitaux cotés en bourse qui distribuent des dividendes, comme aux États-Unis, sont illégaux à Taïwan. Les établissements de santé à but non lucratif doivent consacrer au moins 10 % de leurs excédents de revenus médicaux annuels à la recherche et au développement, à la formation des talents et à l'éducation à la santé, et au moins 10 % aux secours médicaux et aux services de santé communautaires, soit un total d'au moins 20 % investis dans l'intérêt public⁹. C'est la conception clé de la gouvernance de la santé à Taïwan, similaire aux établissements de santé japonais (interdiction de distribution des bénéfices), mais fondamentalement différente du système d'hôpitaux à but lucratif américain.

Malgré la clarté de cette nature publique dans la loi, la réalité est une autre figure.

Chiffres de 2020 : 83 % des hôpitaux et 74 % des lits sont privés¹⁰. Fin 2023, il y avait 476 hôpitaux et 23 421 cliniques à travers le pays, 171 700 lits, soit 73,3 lits pour 10 000 habitants. Les hôpitaux publics enregistrent des pertes continues et fonctionnent difficilement grâce aux subventions gouvernementales¹¹. Les hôpitaux privés, en revanche, voient leur taille d'exploitation augmenter de plus en plus grâce à l'expansion du montant global de l'assurance maladie, à la poussée du marché des paiements directs, et à l'augmentation des services de médecine esthétique et de check-up.

💡 Le saviez-vous
La proportion d'hôpitaux privés à Taïwan (83 %) est proche de celle de la Corée (80 %) et du Japon (80 %), mais présente une différence fondamentale avec les États-Unis (environ 25 % des hôpitaux privés sont à but lucratif, cotés en bourse et redistribuant les dividendes). La conception taïwanaise du « privé à but non lucratif » évite la marchandisation des soins de santé axée sur les actionnaires, mais crée une autre tension : les hôpitaux privés, pour survivre dans le système de montant global de l'assurance maladie, étendent constamment les paiements directs (médecine esthétique, check-up, médicaments hors nomenclature) ; les hôpitaux publics, quant à eux, subissent des pertes à long terme en raison de la conformité aux politiques (soins pour les défavorisés, services dans les zones rurales, secours en cas de catastrophe). Cette dualité fait de l'« intérêt public médical » un terme aux interprétations divergentes.

L'article 1er de la Loi sur les établissements de santé stipule « protéger les droits des patients, promouvoir la santé nationale » comme objectif juridique. La privatisation de 83 % des lits est la réalité du marché. Le fossé entre les deux est le problème central non résolu depuis quarante ans.

Les conditions doubles de l'article 82 : La controverse derrière la rationalisation de la responsabilité pénale des médecins

Le 29 décembre 2017, le Congrès national a adopté en troisième lecture l'amendement de l'article 82 de la Loi sur les établissements de santé¹². Le texte révisé a transformé la responsabilité pour négligence des médecins, passant d'une condition unique de « faute intentionnelle ou négligente » à des conditions doubles : « violation de l'obligation de diligence nécessaire aux soins médicaux et dépassement du pouvoir discrétionnaire professionnel clinique raisonnable ».

Changements spécifiques :

• Alinéa 2 (Responsabilité civile) : « Les professionnels de la santé qui causent des dommages aux patients dans l'exercice de leurs activités médicales ne sont tenus responsables que s'il s'agit d'une faute intentionnelle ou d'une violation de l'obligation de diligence nécessaire aux soins médicaux et d'un dépassement du pouvoir discrétionnaire professionnel clinique raisonnable »¹³
• Alinéa 3 (Responsabilité pénale) : « Les professionnels de la santé qui causent la mort ou des blessures aux patients par négligence dans l'exercice de leurs activités médicales ne sont tenus responsables que s'il s'agit d'une violation de l'obligation de diligence nécessaire aux soins médicaux et d'un dépassement du pouvoir discrétionnaire professionnel clinique raisonnable »¹³

Le mot « et » est la clé. Avant la révision, une seule condition de négligence suffisait pour engager la responsabilité. Après la révision, les médecins doivent simultanément violer l'obligation de diligence nécessaire et dépasser le pouvoir discrétionnaire professionnel clinique raisonnable pour être tenus pénalement responsables. Sur le plan technique juridique, il s'agit d'un « dualisme des conditions doubles », mais dans la pratique, cela réduit la portée de la responsabilité pénale des médecins.

Pourquoi cette révision ? Le 28 mars 2017, le député Chiu Tai-yuan a interrogé le Congrès national lors de la 6e séance plénière de la 9e législature, 3e session, sur la « rationalisation de la responsabilité pénale médicale »¹⁴, avançant trois points : Premièrement, le traitement des litiges médicaux à Taïwan est excessivement criminalisé : une étude couvrant trente ans indique que, parmi les voies de recours des litiges médicaux à Taïwan, les poursuites pénales représentent 79 %¹⁵, un ratio anormalement élevé parmi les principaux systèmes de santé mondiaux. Deuxièmement, la détérioration de la relation médecin-patient entraîne une médecine défensive généralisée : les médecins effectuent des examens inutiles ou refusent les chirurgies à haut risque pour éviter d'être poursuivis. Troisièmement, les cinq grandes spécialités (interne, chirurgie, gynécologie-obstétrique, pédiatrie, urgences) ne parviennent pas à recruter de médecins résidents (surnommé « les cinq vides »).

Mais la Fondation des consommateurs de la République de Chine (FDC) s'y oppose¹⁶ : « Cela non seulement restreindra la responsabilité pénale des actes médicaux, mais allégera également de manière significative la responsabilité civile des établissements de santé et des professionnels de la santé. » La FDC plaide pour une séquence : il faudrait d'abord établir un mécanisme de compensation pour les litiges médicaux + une législation sur le traitement des controverses médicales, puis réviser l'article 82. Plus tard, en 2022, le Congrès a adopté en troisième lecture la Loi sur la prévention des accidents médicaux et le traitement des controverses (Loi sur la prévention des accidents médicaux)¹⁷, avec des sous-règlements entrant en vigueur en 2024 : mais la « séquence » exigée par la FDC en 2017 est devenue l'inverse de l'histoire.

Quelles sont les changements pratiques après la révision ? Selon une étude publiée dans PMC NIH¹⁸ : après la révision de l'article 82, le taux de poursuites contre les médecins (par an pour 10 000 médecins) a diminué de manière significative, toutes les spécialités observant une tendance à la baisse ; la conclusion de l'étude estime que la révision a un « effet protecteur pour les médecins ».

Mais pour les patients, les chiffres sont encore plus cruels. Une étude analysant les montants des jugements civils pour litiges médicaux dans les tribunaux de première instance¹⁹ indique :

Réclamer 8,36 millions, juger 1,57 million. Neuf procès sur dix sont perdus. « Gagner le procès sans recevoir d'argent » est le problème structurel longtemps critiqué dans les litiges médicaux à Taïwan. La révision de l'article 82 a résolu la norme de responsabilité pénale du côté des médecins, mais la réalité des indemnités du côté des patients ne s'est pas améliorée simultanément.

⚠️ Point de vue controversé
Les « conditions doubles » de l'article 82 sont-elles une solution pour la relation médecin-patient ou un affaiblissement des droits des patients ? Les avis divergent encore. Les partisans estiment que c'est une mesure nécessaire de « rationalisation de la responsabilité pénale médicale », éliminant la peur des médecins d'être considérés comme des suspects criminels, permettant ainsi aux cinq grandes spécialités de recruter. Les opposants estiment que cela fixe la norme de négligence trop haut, rendant encore plus difficile pour les patients, dont le taux de victoire est déjà de 11 %, de faire valoir leurs droits. La Loi sur la prévention des accidents médicaux adoptée en 2022 tente de combler le mécanisme de traitement des litiges avec la conception de « soins immédiats, médiation préalable, prévention des accidents », mais la capacité à améliorer véritablement la structure « où les patients gagnent le procès mais ne reçoivent pas d'argent » dépendra de l'accumulation pratique de ces prochaines années.

La nuit en unité de soins intensifs : 22 personnes, il n'en reste plus que 12

Le jour où Xiaobei a pris ses fonctions, l'unité de soins intensifs comptait 22 infirmières. Le jour où elle n'a plus pu supporter la situation et a décidé de partir, il n'en restait plus que 12.

« Quand je suis arrivée, il y avait 22 personnes, et quand j'ai vraiment eu du mal à supporter et décidé de démissionner, il n'en restait plus que 12 », a-t-elle déclaré devant les caméras de The Reporter sur Public Television (PTS) « Enquêteur indépendant » : « Au début (équipe de jour), nous ne devions gérer que 6 patients, puis nous sommes passés à 8 ou 10. »²⁰

Ce « gérer 6 patients », « gérer 8 à 10 patients » qu'elle mentionne, c'est le ratio infirmier-médecin, c'est-à-dire le nombre moyen de lits qu'une infirmière gère. Plus le chiffre est élevé, plus une main doit être partagée entre plus de patients. Dans la chambre où Xiaobei est partie avant, le chiffre est passé de 6 à 10. Le travail d'infirmière se fait en trois équipes tournantes ; la planification courante est équipe de jour de 08h00 à 16h30, petite équipe de nuit de 16h00 à 00h30, grande équipe de nuit de 00h00 à 08h30, avec 30 minutes de passage de service au milieu (certains hôpitaux ont également des variantes de 8 ou 12 heures)²¹. Théoriquement, ces 30 minutes servent à manger et à transmettre l'état des patients à l'équipe suivante ; en pratique, on est souvent trop occupé pour terminer.

Une chambre standard à trois lits. Le ratio infirmier-médecin pour la grande équipe de nuit dans les centres médicaux est de 1:11, 1:13 dans les hôpitaux de district régional et 1:15 dans les hôpitaux de district : cela équivaut à dire que, dans la nuit, une infirmière doit surveiller simultanément trois à cinq chambres. Photo : Xuan Shi Sheng, 2010, CC0 Domaine public via Wikimedia Commons.

Taïwan a traditionnellement mesuré le ratio infirmier-médecin en utilisant le « ratio infirmier-médecin sur la journée complète », c'est-à-dire en additionnant la main-d'œuvre infirmière des trois équipes sur une journée et en divisant par le nombre de patients pour obtenir une moyenne quotidienne. Lorsque Commonwealth a synthétisé la position du Ministère de la Santé et du Bien-être, il a pointé les angles morts de cette méthode : une moyenne sur la journée entière masque les pénuries sévères de la nuit, car la main-d'œuvre abondante de l'équipe de jour est ignorée²².

Le problème se cache dans le mot « moyenne ». Beaucoup de personnel le jour, peu la nuit ; en faisant la moyenne, l'abondance de l'équipe de jour dilue la pénurie de la nuit, donnant l'impression que les chiffres sont acceptables. Une étude locale publiée dans BMC Health Services Research a enregistré une extrémité : pendant la grande équipe de nuit, une infirmière a été affectée à 20 à 30 patients, soit cinq fois le niveau des pairs occidentaux²³.

Le ratio infirmier-médecin en trois équipes vise à briser cette moyenne. Il ne calcule plus un seul chiffre pour la journée entière, mais découpe l'équipe de jour, la petite équipe de nuit et la grande équipe de nuit, fixant une limite supérieure pour chacune, faisant ainsi apparaître le trou noir de la nuit. Le 26 janvier 2024, le Ministère de la Santé et du Bien-être a annoncé ces normes : plus le niveau de l'hôpital est bas et plus la nuit est profonde, plus le nombre de lits qu'une infirmière peut gérer augmente²⁴.

Source : Annonce des normes de ratio infirmier-médecin en trois équipes par le Ministère de la Santé et du Bien-être, 2024

📝 Note du curateur : La courbe ascendante de 1:6 pour l'équipe de jour, 1:9 pour la petite équipe de nuit et 1:11 pour la grande équipe de nuit est facilement interprétée comme « les patients sont moins nombreux la nuit, donc on peut en gérer plus ». Mais en parcourant les documents du Ministère de la Santé et du Bien-être et de la communauté académique, aucun document ne soutient ce ratio par une « demande de soins nocturnes plus faible ». La réalité est plus proche de ceci : la grande équipe de nuit a toujours été la période la plus tendue en termes de main-d'œuvre, mais cachée par la moyenne sur la journée entière. L'intention de calculer séparément les trois équipes est d'empêcher le ratio potentiellement hors de contrôle (cette extrémité où une personne gère 20 à 30 lits) de passer derrière une ligne ; cela ne rend pas la nuit plus facile à gérer, cela empêche simplement qu'elle ne s'aggrave. Le fait de tracer la ligne à 1:11 est précisément parce que, dans la réalité, on ne parvient souvent même pas à 1:11.

Le monde des infirmières connaît un terme redouté : « roulement irrégulier » (hua hua ban) — changer plus de deux types d'équipes en une semaine, équipe de jour suivie de petite équipe de nuit, suivie de grande équipe de nuit, l'horloge biologique du corps ne se synchronisant jamais. L'article 34 de la Loi sur les normes de travail stipule qu'il devrait y avoir 11 heures de repos continu entre les changements d'équipe, pouvant être réduites à 8 heures avec le consentement des travailleurs, et qu'une seule rotation d'équipe ne peut être programmée par semaine. Mais ces cinq mots « avec le consentement des travailleurs », dans les services où la main-d'œuvre est tendue, sont souvent un choix sans choix²⁵.

💡 Le saviez-vous : Une devinette courante circule dans le monde des infirmières pour décrire le coût de chaque équipe : « Pas d'argent pour l'équipe de jour, pas d'amis pour la petite équipe de nuit, pas de santé pour la grande équipe de nuit. » Pas de prime de nuit pour le salaire de l'équipe de jour ; la petite équipe de nuit termine tard dans la nuit, ne voyant plus personne ; la grande équipe de nuit perturbe le rythme jour-nuit à long terme au détriment de la santé, aucun des trois types d'équipe n'est léger.

Un médicament administré, un retournement, une prise de tension : le ratio infirmier-médecin mesure ces actions rapprochées, comment le temps est réparti entre les lits. Plus il y a de lits à gérer, moins il y a de temps pour chaque lit. Photo : Shixart1985, 2025, CC BY 2.0 via Wikimedia Commons.

Quand le nombre de personnes diminue, les risques se déversent sur les patients. Shawn, une infirmière en unité de soins intensifs interviewée dans Enquêteur indépendant, décrit le point de rupture où l'on ne peut plus tenir : « Nous sommes dix par équipe ; s'il y a trois ou cinq personnes qui prennent un jour de congé pour des raisons personnelles ou de maladie aujourd'hui, il n'y a aucun mécanisme pour combler ce vide. C'est une chose très effrayante, non seulement la pression des collègues est grande et la charge de travail lourde, mais les patients sur place sont également très en danger. »²⁰

Le ratio infirmier-médecin en trois équipes expose le trou noir de la nuit et trace une ligne légale. Mais aussi claire soit-elle, cette ligne suppose qu'il y ait une infirmière derrière elle. Et la chose la plus difficile à Taïwan est précisément celle-ci.

320 000 licences, seulement 190 000 mains sur le terrain

Fin décembre 2025, 314 896 personnes à Taïwan possédaient une licence d'infirmière. Seulement 198 526 exerçaient réellement : le taux d'enregistrement était d'environ 63 %²⁶. Les plus de 110 000 personnes entre les deux ont passé l'examen, mais ne sont pas sur le terrain clinique.

Ce groupe est appelé « l'armée silencieuse ». Ils sont toujours là, mais ne sont pas dans les salles de soins : retraités, émigrés, ceux qui ont changé de carrière, ceux qui sont âgés sont tous comptés ; seuls certains peuvent être rappelés sur le terrain clinique. Taïwan ne manque jamais de licences d'infirmières, mais des mains prêtes à rester dans les salles de soins de nuit, en roulement de trois équipes.

Et ces mains se desserrent de plus en plus vite. Le Centre de recherche budgétaire du Congrès national a synthétisé les données du Ministère de la Santé et du Bien-être : en 2023 (année budgétaire 112), le taux de démission du personnel infirmier dans les hôpitaux nationaux a atteint 12,61 %, et le taux de vacance 9,05 %, tous deux records à dix ans²⁷. En décomposant par niveau, l'effondrement commence par les bases et remonte : le taux de vacance des hôpitaux de district est passé de 6,17 % à 11,07 % en quatre ans, avec un taux de démission de 15,9 %, montrant des signes d'os à vif plus tôt que les centres médicaux. Les statistiques de l'Association totale des syndicats d'infirmières indiquent que le taux de croissance de la main-d'œuvre infirmière dans les hôpitaux était encore de 2 % avant la pandémie, mais n'était plus que de 0,1 % en 2023²⁸.

Gao Jingqiu, ancienne présidente de l'Association totale des syndicats d'infirmières et vice-directrice de l'Hôpital Wanhfang, a connu trois vagues de démission au cours de ses quarante ans de carrière ; elle a déclaré que cette vague post-pandémie était « la plus grave en trente ans »²⁸. Où sont allés ceux qui ont quitté l'hôpital ? The Reporter a passé en revue un flux : environ 30 % sont allés dans les cliniques de l'assurance maladie, un quart dans les cliniques de paiement direct (médecine esthétique, gynécologie-obstétrique constituent la majorité), 10 % dans les soins de longue durée, 15 % dans l'assurance ou d'autres secteurs médicaux, et les 20 % restants ont démissionné, émigré ou pris leur retraite²⁸.

Spécialité sur la vague de démission des infirmières de PTS Enquêteur indépendant. La caméra se concentre sur les mains de plus en plus rares derrière le bureau des infirmières : pourquoi ne peut-on pas les retenir, et où sont-elles allées.

Les infirmières qui restent en unité de soins intensifs, comme Tingting, ont décrit la force de traction qui pousse ses collègues à partir : « Les gens (le personnel infirmier) vont peut-être maintenant dans les cliniques de médecine esthétique ou d'autres unités plus légères, car la pression n'est pas aussi grande et la rémunération n'est pas si différente. »²⁰ Cependant, la médecine esthétique n'est pas non plus un paradis. Les infirmières y sont souvent payées au salaire de base plus des commissions sur les ventes ; elles doivent répondre aux messages des clients après le travail, changeant simplement une pression pour une autre.

À l'autre bout de ces forces de traction se trouvent trois poussées qui n'ont jamais été résolues : le salaire, la sécurité, et la façon dont l'assurance maladie calcule l'argent d'un lit de patient. Ces trois choses sont entrelacées : moins d'argent ne retient pas les gens, moins de gens augmente les risques, l'augmentation des risques repousse encore plus de gens, creusant le service de soins à chaque tour.

Parlons d'abord du salaire. Combien les infirmières gagnent-elles exactement ? En mars 2025, cela est devenu un événement public où les cinq grands groupes médicaux ont vérifié les comptes, car il y avait deux versions officielles du « salaire mensuel moyen ». Le Ministère du Travail ne calcule que les salaires fréquents, obtenant 49 880 yens. Le Ministère de la Santé et du Bien-être inclut les primes de fin d'année et de performance, obtenant 60 456 yens. Le salaire de départ pour une ancienneté inférieure à un an est d'environ 53 700 yens²⁹. La même population, la même année, diffère de plus de 10 000 yens selon « si l'on inclut les primes ». Le Centre de vérification des faits de Taïwan a démonté cette guerre « 49K contre 60K », tandis que le « 41K » circulant dans la rue s'est avéré sans source fiable. Quant aux chiffres de comptabilité plus beaux, ils ont souvent des conditions : pour les infirmières embauchées par l'Hôpital de l'Université Nationale de Taïwan, après le salaire de base et les primes de poste, il faut travailler plus de 15 nuits par mois et ajouter les frais de nuit pour que le salaire mensuel atteigne 59 000 yens.

Source : Synthèse du Centre de vérification des faits de Taïwan à partir des enquêtes du Ministère du Travail et du Ministère de la Santé et du Bien-être

Parlons de la sécurité. Une étude transversale publiée dans The Journal of Nursing (Taiwan), portant sur le personnel infirmier inter-institutionnel du nord du pays (échantillon valide de 2 627), a révélé que 70,6 % des personnes avaient connu une violence sur le lieu de travail (ce chiffre provient d'une enquête dans le nord et ne doit pas être extrapolé directement à tout le pays)³⁰. Les chiffres officiels de déclaration pointent également dans la même direction : les déclarations de violence médicale du Ministère de la Santé et du Bien-être sont passées de 300 en 2020 à 444 en 2024, un record sur cinq ans, les services d'urgence étant le lieu d'incidence le plus fréquent³¹.

La poussée la plus profonde se cache dans la façon dont l'assurance maladie calcule l'argent. Hong Ziren, vice-directeur de l'Hôpital Shin Kong, a estimé un chiffre : le coût pour une infirmière de prendre en charge un patient hospitalisé pendant 24 heures est d'environ 2 300 yens, mais le remboursement de l'assurance maladie n'est que d'environ 800 yens³².

📝 Note du curateur : Dans la logique du paiement par volume de l'assurance maladie, l'hospitalisation ne génère pas autant de points élevés que les consultations externes ou les chirurgies, mais la main-d'œuvre infirmière est une dépense fixe que les hôpitaux doivent payer. Sous le plafond du montant global, l'élément le plus facile à économiser et le plus susceptible d'être comprimé au minimum est souvent l'infirmière. Blâmer les lits et faire de beaux chiffres de conformité se lit facilement comme « les hôpitaux sans scrupules exploitent les infirmières », mais une vue plus structurelle est que c'est un choix rationnel imposé par un système de paiement. Pour détendre ces mains, il ne sert à rien de seulement blâmer les hôpitaux ; il faut revenir à la question de savoir comment l'assurance maladie fixe le prix des soins d'un lit de patient — ce fil conducteur mène au vieux compte de quarante ans de l'Assurance maladie nationale.

Lorsque la racine d'un problème s'enracine dans la structure de paiement de l'assurance maladie et dans les choix de carrière de 110 000 personnes, la réponse ne peut difficilement venir d'une seule loi. Mais au printemps 2026, Taïwan a décidé d'écrire d'abord cette ligne dans la loi.

La nuit où l'on a écrit « combien de lits gérer » dans la loi

Avant 2026, le ratio infirmier-médecin à Taïwan n'était qu'une « valeur de référence ». Il apparaissait dans les indicateurs d'évaluation des hôpitaux et était lié aux conditions de remboursement de l'assurance maladie, mais n'était jamais une loi. La norme en trois équipes entrée en vigueur le 1er mars 2024 était essentiellement une annonce administrative : sans base légale, sans sanctions, reposant sur l'investissement simultané de 4 milliards de yens de primes de nuit pour « donner du sucre d'abord, légiférer ensuite » (dont 2,7 milliards pour les primes de nuit, 400 à 600 yens par petite équipe de nuit, 600 à 1 000 yens par grande équipe de nuit)²⁴.

La salle de plénière du Congrès national. La question de « combien de lits une infirmière peut gérer au maximum » a finalement été décidée dans cette pièce par un vote de 60 contre 50. Photo : Jiang, 2013, [CC BY-SA 3.0 via Wikimedia Commons](https://commons.wikimedia.org/wiki/File:%E4%B8%AD%E8%8F%AF%E6%B0%91%E5%9C%8B%E7%AB%8B%E6%B3%95%E9%99%A2(%E8%AD%B0%E5%A0%B4%E5%86%85)._

Le véritable tournant a eu lieu dans la nuit du 8 mai 2026. Le Congrès a adopté en troisième lecture la révision de l'article 12 de la Loi sur les établissements de santé, ajoutant l'article 102-1,规定ant pour la première fois dans la loi mère « combien de lits une infirmière peut gérer au maximum », avec des sanctions : violation de la norme, amende de 50 000 à 250 000 yens pour les hôpitaux de district, 200 000 à 1 000 000 yens pour les hôpitaux de district régional, 1 000 000 à 2 000 000 yens pour les centres médicaux ; en cas de non-conformité à l'échéance, amendes répétées, après trois cumulées et un an sans amélioration, suspension d'activité d'un an au maximum³³.

Source : Ministère de la Santé et du Bien-être, Congrès national, Central News Agency

La nuit de la troisième lecture n'a pas été calme. L'adoption de la loi elle-même ne faisait pas l'objet de doute ; la véritable impasse portait sur la création d'un « comité consultatif central » et sur la manière de déterminer l'ajustement futur des ratios. Le vote s'est fait en trois tours : la version du groupe du Parti de la nouvelle puissance n'a obtenu que 8 voix, celle du groupe du Parti démocrate progressiste 51 voix n'a pas battu les 60 voix, et enfin la version du groupe du Parti nationaliste a été adoptée 60 contre 50³³.

La divergence la plus aiguë portait sur la part des représentants des infirmières dans le comité. La version du Parti de la nouvelle puissance soutenait que les représentants liés aux infirmières ne devaient pas être inférieurs à la moitié, tandis que la version du DPP était d'un tiers pour les soins médicaux et un tiers pour la gestion, critiquée par les groupes d'infirmières comme une « cage ». Les négociations ont échoué, les groupes d'infirmières ont simplement déclaré « un tiers seulement vaut mieux ne pas le créer », et la troisième lecture a finalement supprimé tout l'article sur le comité consultatif³⁴. Le député nationaliste Su Ching-quan, auteur principal de la proposition, et 27 députés de son parti ont cosigné ; sa raison est que le système de santé compte 14 types de personnel médical, et qu'il n'est pas approprié qu'une seule profession occupe la majorité des sièges dans un comité légal³⁵.

Juste dans cette nuit où les négociations ont réduit la part des représentants des infirmières de la moitié au tiers, Chen Yu-feng de l'Union des syndicats de l'industrie médicale des infirmières est arrivée devant le Congrès national, s'est agenouillée et a fait des génuflexions sous l'émotion : « Ce que nous demandons aujourd'hui n'est pas beaucoup, c'est ce que le président a dit lui-même : inscrire le ratio infirmier-médecin en trois équipes dans la loi. » À côté d'elle, le député du Parti de la nouvelle puissance Qiu Hui-ru s'est accroupie sur le sol, le visage caché, pleurant³⁶. Une phrase de Chen Li-chin, présidente de l'Association totale des syndicats d'infirmières et des infirmières, a décrit de manière très directe la situation des infirmières : « Avoir un enfant et en avoir cinq, la charge n'est pas la même. Pourquoi le nombre de patients que nous soignons doit-il être décidé par d'autres ? »³⁶

💡 Le saviez-vous : Après le passage du projet de loi, l'Association totale des syndicats d'infirmières et des infirmières a publié une première déclaration commençant par « La justice infirmière ne doit pas être noircie ! Pourquoi soutenons-nous la version de la coopération bleu-blanc adoptée en troisième lecture aujourd'hui ? » — ce qui a attiré de nombreuses critiques négatives. L'Association a rapidement supprimé l'original et publié une version neutre « remerciant les groupes du Congrès », déclarant publiquement « ne pas devenir un outil de guerre politique »³⁷. La position de Chen Li-chin était : « Qui soutient les infirmières, les infirmières le soutiendront. »³⁸ Ce processus de publication, de suppression et de modification est en soi la preuve que le monde des infirmières ne veut pas être entraîné dans l'opposition bleu-blanc-vert.

Le 12 mai 2026, 115e Journée internationale des infirmières, conférence conjointe de célébration. Quatre jours plus tôt, les infirmières s'étaient agenouillées devant le Congrès national pour réclamer des sièges ; ce jour-là, le président a annoncé l'avancement de l'entrée en vigueur depuis cette estrade : la cérémonie de transmission de la lumière provient de la lanterne de Florence Nightingale, et il faut quelqu'un pour la recevoir. Photo : I Chen Lin / Bureau du Président, 2026, CC BY 4.0.

Le 12 mai, Journée des infirmières, le président Lai Ching-te a annoncé lors de la cérémonie de transmission de la lumière : la date d'entrée en vigueur est avancée de mai 2028 ; les centres médicaux entreront en vigueur le 20 mai 2027 en premier, les hôpitaux de district régionaux le 1er janvier 2028, les hôpitaux de district et ruraux en mai 2028, avec un investissement de 27,5 milliards de yens sur quatre ans pour retenir le personnel³⁹. Les infirmières dans l'assistance se sont levées et ont applaudi. Quatre jours plus tôt, quelqu'un s'était agenouillé devant le Congrès ; quatre jours plus tard, quelqu'un s'est levé lors de la conférence de célébration : le ratio est enfin inscrit dans la loi. La seule question restante est : les personnes entreront-elles avec lui.

Avec un ratio, y a-t-il des personnes ?

La loi fixe un ratio, mais ne peut pas contrôler la façon dont les hôpitaux calculent ce ratio. Six jours après la troisième lecture, Luo Yunsheng, président de l'Union de l'industrie infirmière de Taïwan, a pointé une faille lors d'une conférence de presse : « Tant que les hôpitaux utilisent le calcul et la manipulation de la « moyenne de tout l'hôpital, moyenne de tout le mois », ils peuvent toujours être entièrement légaux. » Il a également rappelé que les hôpitaux pourraient même inclure le personnel infirmier administratif, le personnel de soutien fonctionnel, et même les nouveaux employés encore en formation dans le dénominateur du ratio infirmier-médecin, rendant le chiffre好看 (beau/acceptable)⁴⁰.

Son exemple est le suivant : la norme pour la grande équipe de nuit d'un hôpital de district régional est de 1:13 ; une infirmière gère 20 lits un jour donné, dépassant gravement la norme ; mais si l'on fait la moyenne de tout l'hôpital et de tout le mois, le chiffre tombe à 1:12,95, légal sur le papier. Le secrétaire de l'union, Gao Ruo, a utilisé une analogie de test d'alcoolémie : si le test est dépassé, peut-on souffler à nouveau dans quelques jours et dire que la moyenne est bonne ? La réponse du Ministère de la Santé et du Bien-être est de se concentrer sur les hôpitaux du ministère (Hôpital de Taipei, Hôpital de Taoyuan en première phase) pour tester la surveillance technologique en temps réel par carte et pointage⁴⁰.

⚠️ Point de vue controversé : Laver le dépassement « instantané, par équipe » avec la moyenne « de tout l'hôpital, de tout le mois » est la controverse centrale après l'inscription du ratio infirmier-médecin en trois équipes dans la loi. Les syndicats craignent que la loi ne fige le ratio, tandis que les hôpitaux trouvent une élasticité légale dans la méthode de calcul : si une infirmière gère vraiment 20 lits une grande nuit, tant que la moyenne de fin de mois est belle, cet événement n'a jamais eu lieu sur le papier. Une ligne visant à empêcher un « faux dépassement de norme » est encore en train d'être tracée.

Même sans tricher, atteindre la norme est très difficile. Le premier mois d'entrée en vigueur du nouveau système (mars 2024), 60,71 % des centres médicaux n'ont pas atteint la norme pour la grande équipe de nuit, 51,22 % des hôpitaux de district régional pour la petite équipe de nuit, et 48,78 % pour l'équipe de jour⁴¹.

Source : Centre de recherche budgétaire du Congrès national, synthétisé à partir des données de l'Administration de l'assurance maladie (mars 2024)

Plus embarrassant encore, les hôpitaux directement gérés par le Ministère de la Santé et du Bien-être. En juillet 2024, sur 14 hôpitaux de district régional du ministère, 8 n'ont pas atteint la norme pour l'équipe de jour, 10 pour la petite équipe de nuit et 9 pour la grande équipe de nuit : même les hôpitaux que le Ministère peut contrôler ne parviennent pas à atteindre la norme pour plus de la moitié⁴². Le ministre de la Santé et du Bien-être, Shi Chongliang, a admis que le taux de conformité est effectivement passé de 30 % à 70 % au second semestre 2025, mais une proportion significative est atteinte en réduisant le nombre de lits ouverts, et « si une mise en œuvre complète est immédiate, en raison de la pénurie de main-d'œuvre infirmière, pour répondre à la norme, l'effet de fermeture des lits pourrait s'élargir, affectant les droits des patients à consulter »⁴³. C'est le paradoxe le plus étrange du ratio infirmier-médecin : pour atteindre la norme, la méthode la plus rapide n'est pas d'embaucher du personnel, mais de fermer des lits : bloquer les patients à la porte, le ratio devient naturellement beau. Et ceux qui sont bloqués à la porte sont ceux qui attendent un lit dans le couloir des urgences, ceux dont la chirurgie est reportée encore et encore. Fermer les lits rend le chiffre beau, mais transfère silencieusement la pression aux patients qui ne sont pas encore hospitalisés.

Les hôpitaux ont aussi des difficultés. Wu Xiangliang, président de l'Association des hôpitaux de district régional, a déclaré que même avec une période de transition de 2 ou 3 ans, il est difficile de trouver du personnel (il estime personnellement que le déficit est d'au moins 20 000 personnes, c'est la position des hôpitaux, différente du calcul officiel)⁴⁴. Et du côté des patients, Wu Honglai, président de l'Alliance des patients de Taïwan, a rappelé que si les lits sont ouverts mais que les infirmières sont trop occupées pour traiter les patients, cela ne sert toujours à rien pour les patients⁴⁵. Quant à l'argent investi, les infirmières ne le ressentent pas beaucoup : 4 milliards de yens de primes de nuit ont été alloués sur deux ans ; en juin 2025, la première tranche de 547 millions de yens a été versée à 363 hôpitaux, dont 27 n'ont rien reçu. L'évaluation de Hong Ziren est directe : « Mieux vaut retenir les personnes que donner de l'argent. »⁴⁶ Les primes peuvent augmenter le revenu mensuel des nuits, mais ne peuvent pas remplacer une personne qui a décidé de partir, ni retenir la prochaine qui hésite encore.

Combien de personnes manquent exactement ? Il y a quatre réponses à cette question, car elles calculent quatre choses différentes.

Source : Ministère de la Santé et du Bien-être, estimation de l'Institut national de la santé de 2015, synthétisé par The Reporter

En 2020, le National Nurses Union (NNU) a protesté devant le Centre médical UCLA en Californie pour le manque d'équipements de protection. Bien que cette image soit une action lors de la pandémie, la loi californienne de 1999 sur le ratio infirmier-médecin, la première aux États-Unis, a été poussée par le syndicat californien des infirmières, l'ancêtre du NNU : ce type de loi ne peut être obtenu que lorsque les infirmières montent dans la rue. Photo : Marcywinograd, 2020, CC BY-SA 4.0 via Wikimedia Commons.

En reculant la caméra, Taïwan n'est pas le premier endroit à emprunter ce chemin. En 1999, la Californie a adopté la AB394, entrée en vigueur en 2004, devenant le premier État à légiférer sur le ratio infirmier-médecin ; les services de médecine interne et de chirurgie généraux ont commencé à 1:6, resserrés à 1:5 en 2005⁴⁷. L'État de Victoria en Australie a légiféré en 2015, devenant le deuxième au monde⁴⁸ ; le Queensland a comprimé le ratio infirmier-médecin moyen quotidien des services généraux à 1:4 en 2016 ; une étude de 2021 publiée dans The Lancet a évalué cette politique et a découvert que le risque de décès et de réadmission des patients a diminué d'environ 7 %⁴⁹. L'expression courante « 1:6 est la norme internationale optimale » est en réalité sans soutien d'une seule organisation autoritaire : la position de l'International Council of Nurses (ICN) et de l'American Nurses Association (ANA) est de ne pas主张 un ratio fixe unique, mais de主张 une architecture élastique basée sur les preuves. La déclaration plus honnête est : la pratique de nombreux pays se situe entre 1:4 et 1:6, mais aucune organisation internationale n'a officiellement reconnu 1:6 comme « optimale »⁵⁰.

Le prototype des soins infirmiers : Florence Nightingale inspectant les lits avec une lanterne dans l'hôpital militaire de la guerre de Crimée, prouvant par les statistiques que l'amélioration des soins et de l'hygiène peut réduire considérablement la mortalité des soldats — les soins infirmiers modernes commencent ici. 165 ans plus tard, les données de ratio infirmier-médecin à Taïwan donnent à cette même chose une réponse plus froide. Lithographie d'après Henrietta Rae, Wellcome Collection, CC BY 4.0 / Domaine public.

Quant à savoir « si le ratio infirmier-médecin affecte vraiment la vie », Taïwan a sa propre réponse. Une étude publiée dans le Journal of Nursing Research, analysant les hôpitaux taïwanais, a révélé que le risque de décès dans les services à ratio infirmier-médecin élevé était de 3,6 fois celui des services à faible ratio ( odds ratio OR = 3,617 )⁵¹. Ce chiffre de 3,6 fois semble abstrait, mais mesure quelque chose de très concret : la phrase de Xiaobei « au début nous ne devions gérer que 6, puis 8 à 10 », chaque palier ascendant du ratio infirmier-médecin correspond à un risque accru pour les patients.

Dans l'unité de soins intensifs où Xiaobei est partie, le chiffre du ratio infirmier-médecin ne se souviendra pas d'elle. Ce que le ratio infirmier-médecin en trois équipes accomplit est clair : il sort le trou noir caché par la moyenne la nuit, trace une ligne avec sanctions pour « combien de lits une infirmière peut gérer au maximum ». C'est la première fois que Taïwan répond à la phrase de l'article 1er de la Loi sur les établissements de santé « répartir raisonnablement les ressources médicales, améliorer la qualité des soins », et la réponse est très concrète.

Mais la loi peut tracer un ratio, pas la personne derrière ce ratio. Quand 22 personnes ne sont plus que 12, la ligne 1:11 est toujours là, mais les personnes sont parties. Où la ligne est tracée est une question que la politique peut décider ; si les mains derrière cette ligne resteront, la réponse se cache dans la façon dont l'assurance maladie fixe le prix des soins d'un lit de patient, et dans le salaire qu'une infirmière échange après avoir travaillé 15 nuits.

✦ Le ratio infirmier-médecin en trois équipes规定e combien de lits une infirmière devrait gérer, pas si cette infirmière existe. Le premier est la ligne que Taïwan a finalement comblée ces dernières années ; le second est le véritable vide dans les salles de soins de nuit.

Le bout du couloir des urgences : « Le système d'assurance rend la gestion d'un hôpital impossible »

Après le Nouvel An lunaire 2025, les urgences à Taïwan ont subi une double attaque de la grippe et du virus norovirus. La Société taïwanaise de médecine des urgences a décrit l'engorgement des urgences de cette année comme « sans précédent »⁵².

L'Enquêteur indépendant a enregistré dans son reportage quasi-historique quelques phrases qui n'apparaîtront pas dans les articles de la Loi sur les établissements de santé².

Cai Guangchao, directeur du service des urgences de l'Hôpital Yadong, a décrit la scène où les jeunes médecins des urgences sont débauchés par les cliniques : « De nombreux jeunes médecins des urgences ont été débauchés par les cliniques. » Il a posé une question de niveau supérieur : « Un hôpital qui ne dépend que des revenus de l'assurance maladie perd nécessairement de l'argent, mais comment un système d'assurance peut-il rendre la gestion d'un hôpital impossible ? Quand ceux qui ont été formés ne font pas de médecine d'urgence et de soins critiques, ce n'est pas seulement une perte individuelle, c'est une perte pour la société nationale. »

Luo Xiangyun, directeur du service des urgences de l'Hôpital Chang Gung de Linkou, a déclaré : « Ai-je vraiment besoin de me sacrifier pour mon travail ? » Cette phrase a été répétée par les journalistes de The Reporter.

Xue Chengjun, directeur du service des urgences de l'Hôpital de Tucheng, a déclaré : « Cette vague d'engorgement aux urgences semble n'avoir aucune fin. »

Ces phrases ne sont écrites dans aucun article de la Loi sur les établissements de santé, mais elles sont la surface réelle quarante ans après l'entrée en vigueur de la loi. La loi écrit « promouvoir le développement sain du secteur des soins de santé », mais le fonctionnement sur place est un taux de sortie des médecins des urgences de la génération intermédiaire supérieur à 10 %, les jeunes médecins des urgences débauchés par les cliniques, les hôpitaux privés soutenus au maximum par le montant global de l'assurance maladie, les hôpitaux publics en pertes continues dépendant des subventions.

Le 26 avril 2025, le journal médical international The Lancet a publié une correspondance (Correspondence) intitulée « Taiwan's national health care on the brink of systemic collapse » (L'assurance maladie nationale de Taïwan à la veille d'un effondrement systémique)⁵³. Les auteurs sont une équipe de médecins de l'Hôpital universitaire de la médecine chinoise. Mais cette correspondance a été retirée par The Lancet le 23 mai 2025⁵⁴ — la raison du retrait est la fausse déclaration du « 58,2 % d'intubation des patients COVID-19 graves » en « 58,2 % de mortalité des patients hospitalisés », la fausse déclaration de la densité des infirmières en 2021 à 62 pour 10 000 habitants (réel 78), et le téléchargement erroné du fichier complémentaire. L'Hôpital universitaire de la médecine chinoise a présenté des excuses publiques et demandé à The Lancet de publier une correction⁵⁵.

L'événement du retrait est en soi un témoignage : les controverses sur l'assurance maladie et le système de santé de Taïwan sont parvenues à un tel point que même les correspondances des journaux internationaux présentent des erreurs de chiffres. Le mot « systemic collapse » peut apparaître dans The Lancet, reflétant que l'anxiété globale du monde médical a débordé jusqu'aux pages des journaux internationaux — et la réalité elle-même vaut d'être lue plus que ces chiffres retirés.

Chapitre spécial sur la publicité médicale : Le champ de bataille juridique du chaos de la médecine esthétique

Les articles 84 à 87 de la Loi sur les établissements de santé constituent le chapitre spécial sur la « publicité médicale ». L'article 84 stipule que les non-établissements de santé ne peuvent pas faire de publicité médicale ; l'article 85 stipule que le contenu de la publicité médicale doit se limiter à 7 éléments (nom de l'institution, nom du médecin, spécialité de consultation, convention d'assurance maladie, etc.) ; l'article 86 interdit 7 méthodes de promotion (prêter le nom d'autrui, révéler publiquement des formules ancestrales, extraire des publications médicales, reportages d'enquête, méthodes inappropriées, etc.) ; l'article 87 réglemente la distinction entre publicité implicite et publications académiques⁵⁶.

Le paragraphe 7 de l'article 86, « faire de la publicité par d'autres méthodes inappropriées », est la clause clé que le Ministère de la Santé et du Bien-être a commencée à frapper en 2017. Les éléments interdits spécifiques incluent : insister sur le « langage de niveau le plus élevé » (premier cas national, unique, pionnier, le plus professionnel, garanti, guérison complète), images de comparaison pré- et post-opératoire à des fins non éducatives, déclaration publique de cadeaux ou de réductions si l'on consulte, prêts sans intérêt, paiements échelonnés⁵⁶. Les violations de l'article 86 sont punies par une amende de 50 000 à 250 000 yens selon l'article 103.

En 2019, l'influenceuse Li Ke Tai Tai (Madame Science) a téléchargé sur YouTube une vidéo de déballage d'« outil d'auto-prélèvement pour le cancer du col de l'utérus », et le fabricant ainsi que Madame Science ont respectivement été amendés de 200 000 yens pour publicité de matériel médical non vérifiée⁵⁷ — devenant le premier cas d'amende pour la publicité de matériel médical par les influenceurs.

Mais les ressources d'application de la loi ne rattrapent jamais le nombre de violations. The Reporter a indiqué dans un reportage sur la distribution du personnel médical qu'en trois ans, environ 300 nouvelles cliniques de paiement direct ont été ajoutées à travers le pays⁵⁸, la vitesse d'expansion du marché de la médecine esthétique dépassant de loin la limite de charge du personnel de contrôle. Les plateformes Internet, Instagram, Threads, Douyin, Xiaohongshu, chaque nouveau média génère de nouvelles variantes de publicité. Le Ministère de la Santé et du Bien-être a mis à jour plusieurs fois les « mesures de gestion de l'information médicale sur Internet » en 2017 et 2021, mais dans cette course entre la loi et le marché, la loi est toujours en train de rattraper.

La dualité des soins de santé dans les zones rurales : 508 personnes par médecin vs 10 000

Le paragraphe 2 de l'article 1er de la Loi sur les établissements de santé écrit « répartir raisonnablement les ressources médicales ». La distribution réelle est présentée par un ensemble de chiffres :

En moyenne nationale, chaque médecin sert 508 personnes. Mais dans certaines zones rurales (Fuxing à Changhua, Jinsha et Ningjing à Kinmen), chaque médecin sert plus de 10 000 personnes⁵⁹. L'écart est d'environ 20 fois.

Des chiffres encore plus extrêmes : le canton de Shitan à Miaoli, le canton de Dapu à Chiayi, Wqiu à Kinmen — trois cantons n'ont aucun médecin sur place⁵⁹. Neuf autres cantons n'ont qu'un seul médecin.

Comment combler les soins de santé dans les zones rurales ? Le Ministère de la Santé et du Bien-être a promu le « Plan d'amélioration de l'efficacité des paiements de santé dans les régions montagneuses et insulaires » (IDS) : soins médicaux itinérants, consultations externes fixes, consultations spécialisées, modèle d'installation d'aéronefs insulaires, centre d'audit de transfert aérien. Ajouté au plan des médecins financés par l'État — de 2016 à 2025, 1 250 médecins financés par l'État ont été recrutés, dont 758 à fin 2022⁵⁹.

Mais les parties non comblées sont visibles dans la mortalité infantile. Une enquête de The Reporter en 2018 a révélé que Taitung, Pingtung et le sud de Hualian sont les trois grandes zones de haute mortalité infantile à Taïwan⁶⁰, le manque de ressources médicales se manifestant directement sur la population la plus vulnérable.

Tensions non résolues après quarante ans

La Loi sur les établissements de santé n'est pas une loi qui fonctionne seule. Elle construit la structure de la gouvernance de la santé à Taïwan avec cinq autres lois :

• Loi sur les médecins (1943) régit les médecins individuels.
• Loi sur les établissements de santé (1986) régit les établissements de santé.
• Loi sur l'assurance maladie nationale (adoptée en 1994, entrée en vigueur en 1995) régit les paiements de l'assurance maladie.
• Loi sur les droits autonomes des patients (adoptée en 2015, entrée en vigueur en 2019, première en Asie)⁶¹ renforce les articles 63 et 64 de la Loi sur les établissements de santé concernant le consentement des patients, stipulant explicitement la priorité du consentement des patients.
• Loi sur la prévention des accidents médicaux et le traitement des controverses (adoptée en 2022, sous-règlements entrant en vigueur en 2024)¹⁷ comble le mécanisme de médiation des litiges médicaux — les déclarations de soins de communication et de médiation des controverses, ainsi que les contenus d'amélioration de l'auto-déclaration et de l'analyse des causes racines des établissements de santé, ne peuvent pas être utilisés comme preuves de litige ou base de jugement.
• Loi sur les soins de régénération + Règlement sur les préparations de soins de régénération (adoptées en 2024) sont des lois spéciales indépendantes de la Loi sur les établissements de santé, réglementant les thérapies cellulaires et génétiques⁶².

Six lois forment le panorama de la gouvernance de la santé à Taïwan, la Loi sur les établissements de santé étant le pilier de la « face institutionnelle ». Mais chaque ajout d'une nouvelle loi est dû aux lacunes de la Loi sur les établissements de santé elle-même : la Loi sur les médecins ne peut pas gérer les institutions, la Loi sur les établissements de santé ne peut pas gérer les paiements de l'assurance maladie, la Loi sur les établissements de santé ne peut pas gérer les décisions médicales anticipées individuelles, la Loi sur les établissements de santé ne peut pas gérer les cellules de régénération, la Loi sur les établissements de santé ne peut pas gérer la médiation des litiges. Chaque lacune est une porte d'entrée pour une nouvelle loi.

✦ La Loi sur les établissements de santé écrit « promouvoir le développement sain du secteur des soins de santé ». Au fil de quarante ans, il y a eu plus d'hôpitaux, des technologies plus fortes, une couverture plus élevée, mais les infirmières démissionnent en masse, le taux de sortie des médecins des urgences est supérieur de deux fois à la moyenne internationale, les hôpitaux privés se sont étendus à 83 %, les hôpitaux publics dépendent des subventions, le ratio de criminalisation des litiges médicaux est de 79 %, chaque médecin dans les zones rurales sert toujours 10 000 personnes. Les mots de la loi ne sont pas faux, l'épuisement sur place n'est pas faux. La question restante est : comment la Loi sur les établissements de santé va-t-elle réduire la distance entre ces deux réalités au cours du deuxième siècle de quarante ans.

Dans la nuit du 8 mai 2026, le Congrès a adopté le ratio infirmier-médecin en trois équipes. Les phrases de Cai Guangchao, Luo Xiangyun, Xue Chengjun — résonnent encore dans les couloirs de chaque service d'urgence à Taïwan. Quand aura lieu la prochaine révision, quel article sera révisé, personne ne peut l'écrire dans la loi. Mais les infirmières, les médecins des urgences, les médecins résidents des cinq grandes spécialités expriment toujours leur position par « ne pas venir », « démissionner ».

Les mots écrits par la loi seront lus par les lecteurs. Les mots non écrits sont enregistrés par les murs de l'hôpital et les patients coincés dans les couloirs.

Lecture complémentaire :

• Soins de santé et assurance maladie nationale à Taïwan — La couverture mondialement célèbre et la structure de paiement du système d'assurance maladie sont le partenaire de la « face des remboursements » après l'entrée en vigueur de la Loi sur les établissements de santé.
• L'évolution des deux lois sur les soins de régénération à Taïwan : Confessions du personnel — Les deux lois sur les soins de régénération adoptées en 2024 sont des lois spéciales indépendantes de la Loi sur les établissements de santé, comblant la réglementation des thérapies cellulaires.
• Système de soins de santé en cas de catastrophe à Taïwan — Le fonctionnement réel de l'article 1er de la Loi sur les établissements de santé « répartir raisonnablement les ressources médicales » dans les scénarios de grandes catastrophes.

Sources des images

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• Hero : NTU Hospital View from Pond of Taipei New Park — Photo : Xuan Shi Sheng, 2011-05-10 regardant vers l'est depuis l'étang nord-ouest du Parc commémoratif du 228 vers l'Hôpital de l'Université Nationale de Taïwan. CC BY-SA 3.0 via Wikimedia Commons.
• Lits de médecine interne : Bed in Three Persons Room, Internal Medicine Ward, NTUH East Campus — Photo : Xuan Shi Sheng, 2010-12-04, lits à trois lits de la médecine interne de l'annexe est de l'Hôpital de l'Université Nationale de Taïwan. CC0 Domaine public via Wikimedia Commons.
• Administration de médicaments par une infirmière : Nurse administering medicine using a spoon — Photo : Shixart1985, 2025-06-15. CC BY 2.0 via Wikimedia Commons.
• Salle de plénière du Congrès national : [中華民國立法院（議場內）](<https://commons.wikimedia.org/wiki/File:%E4%B8%AD%E8%8F%AF%E6%B0%91%E5%9C%8B%E7%AB%8B%E6%B3%95%E9%99%A2_(%E8%AD%B0%E5%A0%B4%E5%86%85) — Photo : Jiang, 2013-07-25. CC BY-SA 3.0 via Wikimedia Commons.
• Le président assiste à la 115e Journée internationale des infirmières, conférence conjointe de célébration : 05.12 總統出席「115 年國際護師節聯合慶祝大會」 — Photo : I Chen Lin / Bureau du Président, 2026-05-12. CC BY 4.0 (Flickr du Bureau du Président).
• Action de rue des infirmières californiennes du NNU : NNU Protest UCLA Medical Center — Photo : Marcywinograd, 2020-04-13, action californienne du National Nurses Union. CC BY-SA 4.0 via Wikimedia Commons.
• Lithographie de la lanterne de Florence Nightingale : Florence Nightingale, coloured lithograph (Wellcome) — D'après Henrietta Rae, Wellcome Collection. CC BY 4.0 / Domaine public.
• Vidéo : 護理人員爆離職潮，職場環境如何改善？ — Chaîne officielle YouTube de PTS Enquêteur indépendant.

Références