Système médical et Assurance maladie nationale à Taïwan : un numéro un mondial à 99,6 %, soutenu par 12,61 %

Aperçu en 30 secondes : l’Assurance maladie nationale a été lancée le 1er mars 1995. Yeh Chin-chuan a reconnu que « le temps de préparation n’était en réalité que de trois jours »¹. Trente ans plus tard, elle couvre 99,6 % de la population admissible², ses coûts administratifs restent depuis longtemps inférieurs à 2 %³, et Taïwan arrive pour la sixième année consécutive en tête mondiale de l’indice de soins de santé de Numbeo⁴. Mais ce système repose en même temps sur trois éléments : un taux de cotisation de 5,17 %, un taux de départs infirmiers au plus haut depuis dix ans à 12,61 %⁵, et le tabou politique du « revenu total du foyer », auquel personne n’a osé toucher depuis trente ans. Cet article part de l’urgence des six jours précédant le lancement de 1995, puis va jusqu’au ratio patients-infirmiers en trois postes prévu pour 2026 ; il déconstruit trois consensus, « l’assurance maladie bon marché », « les cinq grandes spécialités désertées = valeur du point trop basse » et « la carte à puce, première mondiale », pour montrer comment la réussite d’une architecture institutionnelle a verrouillé la voie politique de sa propre mise à jour.

« Le temps de préparation n’était en réalité que de trois jours »

À minuit, le 1er mars 1995, l’Assurance maladie nationale est officiellement lancée. La version publique parle d’une « vitesse digne d’un record mondial » : 96 % de la population couverte, une carte utilisable dans 18 000 établissements médicaux conventionnés à travers tout Taïwan⁶. La version interne, racontée en 2021 par Yeh Chin-chuan, premier directeur général du Bureau central de l’assurance maladie, est autre : « le temps de préparation n’était en réalité que de trois jours », « à ce moment-là, les cartes d’assurance maladie n’étaient même pas imprimées », « le système informatique n’était pas prêt non plus », « le feu aux trousses »¹. Les plus de vingt millions de cartes d’assurance maladie ne sont achevées qu’un mois après le lancement ; le 1er mars, les patients entrent en salle de consultation avec leur carte d’identité.

Si l’on remonte la chronologie, ce système a en réalité été mûri pendant vingt-sept ans. En 1968, le ministère de l’Intérieur rédige pour la première fois un projet d’assurance maladie universelle ; en 1986, le Yuan exécutif fixe l’année 2000 comme objectif de lancement ; en 1988, le Conseil pour la planification et le développement économiques crée un groupe spécialisé de planification⁷. Le 28 février 1989, le Premier ministre Yu Kuo-hwa annonce au Yuan législatif que le lancement sera avancé à 1995 ; en juillet 1990, la planification est transférée du Conseil au ministère de la Santé ; après l’entrée en fonctions de Hau Pei-tsun, celui-ci demande un nouvel avancement à 1994 ; en février 1991, le ministère de la Santé crée un groupe de planification de l’Assurance maladie nationale ; en décembre 1993, le bureau préparatoire du Bureau central de l’assurance maladie est installé, avec Yeh Chin-chuan comme directeur⁷.

La séquence législative est agitée. Le 16 juillet 1994, le député du Parti démocrate progressiste Shen Fu-hsiung entame une grève de la faim pour protester contre la loi sur l’assurance maladie⁸ ; le 19 juillet, la loi sur l’Assurance maladie nationale est adoptée en troisième lecture ; le 12 novembre, des organisations syndicales descendent dans la rue lors de la « lutte d’automne » et lancent le slogan des « trois non-garanties »⁷. Le 23 décembre 1994, le « règlement organique du Bureau central de l’assurance maladie » est adopté ; le 1er janvier 1995, le Bureau central de l’assurance maladie est créé ; le 25 février 1995, le Premier ministre Lien Chan ordonne que « le lancement ait lieu comme prévu le 1er mars ». C’est à partir de ce moment que Yeh Chin-chuan compte ses « trois jours de préparation »¹.

L’ossature du système est choisie en 1989 par une task force dirigée par William Hsiao, spécialiste de santé publique à Harvard. Après comparaison des modèles américain, britannique, allemand, français, canadien et japonais, le groupe retient le modèle canadien d’« assureur unique » (single-payer)⁹. La raison donnée par Hsiao pour choisir le modèle canadien tient en peu de mots : « the quality of services was very high »¹⁰. Les cinq attributs du single-payer sont ensuite analysés par les chercheurs ainsi : toute la population placée dans un même bassin de risques, un panier de prestations uniforme, des ressources médicales suffisantes, un acheteur unique définissant les règles du jeu, et un budget global pour contenir l’inflation médicale¹¹. Ces cinq éléments expliquent structurellement pourquoi l’assurance maladie taïwanaise peut encore, trente ans plus tard, soutenir le taux de couverture le plus élevé au monde ; ils expliquent aussi pourquoi chaque réforme, depuis trente ans, se heurte à un verrou fondamental : toucher à l’un revient à toucher à tous.

Le taux de satisfaction de la première année est souvent recouvert par la mythologie du lancement. En 1995, le taux de couverture atteint 96 % dès la première année, mais les enquêtes d’opinion de la même période indiquent seulement 39 % de satisfaction et 47 % d’insatisfaction¹². Le « soutien de toute la population » est un récit a posteriori ; à l’époque, la société taïwanaise nourrit de réelles réserves face à cette nouvelle facture tombée du ciel.

📝 Note de curation : single-payer se traduit littéralement par « assureur unique », mais ces deux mots ont verrouillé trente ans de possibilités politiques. Mettre tout le monde dans un même bassin signifie que toute décision touchant au taux de cotisation, aux prestations, au ticket modérateur ou au mode de calcul du revenu total des foyers ne dispose d’aucune échappatoire du type « expérimentation préalable », « projet pilote » ou « filière séparée ». Soit toute la population change ensemble, soit rien ne change. C’est un élément inscrit dans l’ADN du système dès 1989, lorsque William Hsiao choisit le modèle canadien ; trente ans plus tard, il est à la fois le plus grand atout de l’assurance maladie et son plus grand frein politique.

Carte à puce de l’assurance maladie, version 2017. Taïwan a généralisé la carte à puce en 2004, et cette mesure est souvent présentée comme une « première mondiale » ; mais la Slovénie avait déjà achevé en septembre 2000 un déploiement national. Taïwan est le deuxième cas, le plus vaste et le plus intégré.

Les quatre caractères de Lee Yu-chun

L’expression « les cinq grandes spécialités désertées » est presque devenue, dans les années 2020, un synonyme du problème médical taïwanais : les cinq grandes spécialités, médecine interne, chirurgie, gynécologie-obstétrique, pédiatrie et urgences, ne parviennent plus à recruter des internes. Mais l’expression n’a pas été forgée par Yeh Chin-chuan, ni par l’association médicale, ni par le ministère de la Santé et du Bien-être. Elle vient de Lee Yu-chun, professeure de santé publique à l’Université Yang-Ming, qui invente à l’été 2009 la formule des « quatre grandes spécialités désertées » : médecine interne, chirurgie, gynécologie-obstétrique et pédiatrie¹³. Les médias y ajoutent ensuite les urgences, et l’expression devient celle des « cinq grandes ».

La chronologie est la suivante. En 2018, le professeur Chiang Tung-liang se souvient : « À l’été 2009, le membre du Yuan de contrôle Huang Huang-hsiung a commencé un examen général de l’assurance maladie. En 2011, avec la publication du rapport d’examen général, la question des quatre grandes spécialités désertées, médecine interne, chirurgie, gynécologie-obstétrique et pédiatrie, est soudain devenue urgente »¹³. La même année, Yeh Chin-chuan propose une version contradictoire : « Ce que le corps médical appelle les cinq grandes spécialités désertées a probablement commencé dans un séminaire, lorsqu’un directeur d’hôpital a présenté le manque de médecins en médecine interne, chirurgie, gynécologie-obstétrique et pédiatrie dans son établissement et l’a qualifié de “quatre grandes spécialités désertées”. Ensuite, chacun a répété ce que disait l’autre, les urgences sont entrées dans la bataille, et avec les amalgames des médias, le particulier a été généralisé et cela est devenu les “cinq grandes spécialités désertées” »¹⁴.

La mesure corrective du Yuan de contrôle du 17 juillet 2012 est le premier document officiel à entériner l’expression. Les commissaires Huang Huang-hsiung, Shen Mei-chen et Liu Hsing-shan écrivent sans détour : les quatre grandes spécialités sont « peu payées, très chargées, proches de la prison », « les litiges médicaux et le système de paiement sont devenus les deux grands “cerceaux de fer” qui étranglent le développement des cinq grandes spécialités », « dans la plupart des hôpitaux, les quatre grandes spécialités manquent d’internes ; dans certains cas, le temps de travail mensuel dépasse plus de trois cents heures ; dans certains hôpitaux totalement dépourvus d’internes, les médecins titulaires des quatre grandes spécialités doivent assurer les gardes à leur place, et avec l’astreinte, leur temps de travail mensuel atteint parfois jusqu’à quatre cents heures »¹⁵.

Yeh Chin-chuan a toujours gardé des réserves sur les « cinq grandes spécialités désertées ». Dans son article de 2018, il écrit aussi : « Ce n’est pas que les cinq grandes spécialités manquent toutes de personnel ; le nombre total de médecins est suffisant »¹⁴. Ce contre-discours est presque inaudible dans le récit dominant, mais il est important pour comprendre le raisonnement ultérieur « valeur du point basse = cinq grandes spécialités désertées ». Si le nombre total de médecins est suffisant, alors le « manque de recrutement » doit être lu à travers la répartition, les conditions de travail, la charge des litiges médicaux et le système de garde. Ce qu’un seul mot, « argent », suffit à expliquer ne peut pas être quelque chose que trente ans n’ont pas résolu.

5,17 % apparaît deux fois

L’histoire politique du taux de cotisation de l’assurance maladie tient presque en un tableau. Au lancement en 1995, le taux est de 4,25 % ; en septembre 2002, il passe à 4,55 % ; en avril 2010, sous Yang Chih-liang, il monte à 5,17 %. Cette hausse provoque une controverse telle que Yang Chih-liang démissionne directement le 26 janvier 2011, après l’adoption en troisième lecture de la deuxième génération de l’assurance maladie¹⁶. En janvier 2013, cette deuxième génération entre en vigueur : le taux principal redescend à 4,91 % et une « cotisation complémentaire » de 2 % est ajoutée ; de 2016 à 2020, le taux baisse à 4,69 %, avec une cotisation complémentaire de 1,91 % ; en janvier 2021, sous Chen Shih-chung, il revient à 5,17 %, tandis que la cotisation complémentaire passe à 2,11 %¹⁷.

5,17 % apparaît donc deux fois. La première fois en 2010, quand Yang Chih-liang impose la hausse puis démissionne ; la seconde en 2021, avec Chen Shih-chung. Onze ans séparent ces deux moments, et le système fait une boucle pour revenir au même chiffre. Cet état stable est la structure produite par une double contrainte : « assureur unique + taux politiquement sensible ». Chaque ajustement impose un coût politique ; quand ce coût atteint sa limite, le taux est abaissé en sens inverse ; puis, lorsque les finances ne tiennent plus, il est remonté.

Le choix final de la « cotisation complémentaire » pour la deuxième génération de l’assurance maladie est lui-même un compromis arraché dos au mur. La version initiale était celle du « revenu total du foyer » : une cotisation calculée sur l’ensemble des revenus annuels du ménage, théoriquement la plus équitable. Mais elle est renversée pendant le processus législatif de 2010. Après l’adoption en troisième lecture, Yang Chih-liang déclare franchement : « la cotisation complémentaire est une erreur » ; « depuis le début, la deuxième génération de l’assurance maladie devait percevoir les cotisations sur la base du revenu total du foyer, mais d’abord le ministère des Finances a estimé que le revenu total du foyer était impossible à mettre en œuvre, puis des députés de la commission des finances ont renversé la décision de la commission de la santé, de l’environnement et des affaires sociales et n’ont mis que trois jours à proposer l’idée de cotisation complémentaire »¹⁸.

La cotisation complémentaire entrée en vigueur en 2013 cible donc six catégories de revenus, calculées transaction par transaction : primes élevées, salaires de temps partiel, revenus d’activité professionnelle, dividendes, intérêts et loyers¹⁹. Cette conception comporte dès le premier jour deux failles : le calcul transactionnel facilite le fractionnement pour éviter le prélèvement ; les revenus extérieurs aux six catégories, comme les revenus étrangers ou les actifs cryptographiques, ne sont pas inclus. Quinze ans plus tard, en novembre 2025, l’Agence de l’assurance maladie prévoit de passer d’un système « par transaction » à un « règlement annuel » : prélèvement dès que le cumul annuel dépasse 20 000 dollars taïwanais, plafond de retenue porté de 10 millions à 50 millions, effet estimé sur 4,8 millions de personnes et recettes attendues de 10 à 20 milliards²⁰. Mais cette réforme est suspendue in extremis par le Yuan exécutif en novembre 2025, au nom d’une « planification temporairement différée »²⁰, déclenchant la colère des petits investisseurs en actions et des retraités.

Les quatre caractères « revenu total du foyer » sont restés intouchables pendant trente ans. Le prototype d’assureur unique de William Hsiao, en 1989, pointait déjà vers un calcul de type impôt global sur le revenu ; Yang Chih-liang a perdu son poste aussitôt après avoir poussé cette réforme en 2010 ; en 2025, même la version adoucie du « règlement annuel » est freinée par le Yuan exécutif. Techniquement, c’est faisable ; politiquement, non. Toute réforme qui place différentes sources de revenus dans une même assiette trouvera une opposition au Yuan législatif.

⚠️ Point de vue controversé : la cotisation complémentaire est depuis longtemps critiquée par la gauche comme un « impôt régressif ». Les salariés sont prélevés chaque mois de manière obligatoire ; les détenteurs de revenus du capital ne sont touchés que lorsqu’ils perçoivent dividendes ou loyers, avec en plus un plafond de retenue. Mais le processus législatif de 2010 montre précisément l’inverse : les organisations ouvrières de gauche s’opposent au « revenu total du foyer », craignant une agrégation défavorable aux ménages de travailleurs ; le ministère des Finances, à droite, s’y oppose aussi, craignant une capacité administrative insuffisante. Résultat : le projet de la commission santé-environnement-affaires sociales est renversé en trois jours par la commission des finances¹⁸. Qui sont les véritables « gros poissons passés entre les mailles » ? En trente ans, le récit a changé trois fois, sans consensus à ce jour.

Documentaire officiel de l’Agence centrale de l’assurance maladie du ministère de la Santé et du Bien-être — trente ans, des « trois jours de préparation » à un système d’assureur unique partagé par 23 millions de personnes.

39,8 % utilisent, 54,8 % cotisent

En 2020, le communiqué statistique national no 231 de la Direction générale du budget, de la comptabilité et des statistiques publie un chiffre précis rarement cité : les personnes de 65 ans et plus consomment 39,8 % des ressources de l’assurance maladie ; les 15-64 ans, 54,8 % ; les 0-14 ans, 5,4 %²¹. Par rapport à 2015, la part des 65 ans et plus augmente de 4,2 points. La dépense annuelle moyenne d’assurance maladie par personne dépasse 70 000 dollars taïwanais chez les 65 ans et plus ; elle est d’environ 10 000 dollars chez les moins de 65 ans, soit un écart d’un facteur 7²¹.

Cet écart de 7 fois, multiplié par la courbe d’accélération du vieillissement à Taïwan, constitue la plus grande horloge financière de l’assurance maladie depuis trente ans. Yeh Chin-chuan l’a formulé plus brutalement en 2020 : « Le système actuel ne peut tenir au maximum que cinq ans de plus »²². Cinq ans après 2020, cela donne 2025. En novembre 2025, le Comité de l’assurance maladie approuve pour 2026 un budget global de 988,335 milliards de dollars taïwanais, en hausse de 5,5 %, et maintient le taux actuel de 5,17 % sans ajustement, avec un niveau de réserves de sécurité de deux mois²³. En surface, le système tient ; mais en le démontant, la manière dont il tient paraît périlleuse.

Le premier cadrage financier à corriger est l’affirmation courante selon laquelle « l’assurance maladie va faire faillite ». L’assurance maladie fonctionne en répartition, pay-as-you-go ; la notion de « faillite » ne s’y applique pas. La formulation exacte est de savoir si le « niveau des réserves de sécurité » descend sous le plancher légal²⁴. En juin 2025, l’Agence de l’assurance maladie estimait les réserves à « 0,96 mois » ; en novembre, elles deviennent « 2 mois ». Entre les deux, le niveau est soutenu par une dotation gouvernementale de 3 milliards et par le transfert de 18,1 milliards de crédits du budget public²³. La version donnée le 19 novembre 2025 par Chou Shu-wan, secrétaire exécutive du Comité de l’assurance maladie, est technique : « En 2026, les réserves de sécurité du budget global de l’assurance maladie atteignent 2 mois, elles ne sont pas sous le niveau requis, et le taux de cotisation reste inchangé à 5,17 % »²³.

Un soutien plus implicite est la politique de « garantie de la valeur du point à 0,95 dollar ». L’assurance maladie taïwanaise règle les prestations par « budget global + valeur flottante du point » : les points déclarés par les établissements médicaux sont divisés par un budget fixe et convertis en dollars taïwanais selon une valeur variable. Dans certaines villes et certains comtés, la valeur tombée à 0,7 ou 0,8 dollar a souvent été dénoncée ces dernières années comme « faire un dollar d’acte pour perdre trente cents »²⁵. Pour apaiser le corps médical, le gouvernement promet à partir de 2024 de garantir la valeur du point à 0,95 dollar ; mais The Reporter révèle que cette politique augmenterait les dépenses d’environ 70 milliards, avec une subvention du Yuan exécutif de 33,6 milliards, composée de 18,1 milliards transférés du budget public et de 15,5 milliards issus d’un fonds d’augmentation des recettes²⁵. Cheng Shou-hsia, doyen de la faculté de santé publique de l’Université nationale de Taïwan et premier directeur après la transformation du Bureau de l’assurance maladie, résume : « garantir la valeur du point équivaut à abolir le budget global », « c’est de l’arithmétique, cela ne résout pas le problème de fond »²⁵.

La réforme du ticket modérateur entre en vigueur le 1er juillet 2023 : dans les centres médicaux et hôpitaux régionaux, le plafond du ticket modérateur pour les médicaments en consultation externe est relevé à 300 dollars taïwanais ; pour les urgences, il passe à 750 dollars dans les centres médicaux et 400 dollars dans les hôpitaux régionaux²⁶. Après l’entrée en vigueur, 8,45 millions de personnes sont concernées et les recettes augmentent de 3,273 milliards en un an. Mais l’évaluation publiée un an plus tard par PTS News est ironique : le nombre annuel de consultations externes par personne atteint 14,3, un record sur près de quatre ans ; la fréquence moyenne de recours aux urgences augmente de 0,1 fois par personne par rapport à l’année précédente²⁶. Shih Chung-liang, directeur de l’Agence de l’assurance maladie, met en avant la hausse des maladies chroniques prises en charge en soins primaires et un apport de 5,27 milliards, mais la critique de Lin Ya-hui, directrice exécutive de la Taiwan Healthcare Reform Foundation, touche le point sensible : « l’assurance maladie n’est pas une assurance commerciale ; elle insiste sur l’esprit de partage des risques en cas de difficulté et de paiement selon la capacité contributive »²⁶. Traiter le ticket modérateur comme un « outil de limitation de la demande » se heurte au retour de force de l’esprit même de la loi sur l’assurance maladie.

La faible valeur du point est un symptôme, pas une solution de fond

Le récit dominant attribue les « cinq grandes spécialités désertées » à une seule variable : les remboursements de l’assurance maladie sont trop bas. Le raisonnement qui suit est : « valeur du point trop basse → salaires médicaux trop bas → impossibilité de recruter ». Dans la politique médicale de 2024 à 2026, ce raisonnement est presque devenu un consensus ; pourtant, les milieux universitaires et l’Agence de l’assurance maladie elle-même avancent cinq contre-arguments qui, combinés, démontent cette attribution unique.

Le premier est la thèse de Cheng Shou-hsia sur « l’abolition du budget global » : « garantir la valeur du point équivaut à abolir le budget global », « c’est de l’arithmétique, cela ne résout pas le problème de fond »²⁵. La raison d’être du budget global de l’assurance maladie est de freiner l’inflation médicale ; garantir le point à 0,95 revient à desserrer le frein. L’argent entre, mais le volume de soins augmente aussi ; l’année suivante, la valeur du point retombe, et la subvention devient un mouvement perpétuel.

Le deuxième vient de Kao Jo-hsiang, secrétaire général du Syndicat des travailleurs médicaux de Taïwan : « l’effet de ruissellement n’existe tout simplement pas »²⁵. Le syndicat analyse les états financiers de treize hôpitaux privés et constate que le « ratio des dépenses de personnel est faiblement corrélé au taux de profit ». Les excédents hospitaliers sont davantage dépensés en bâtiments, équipements et expansion ; ils ne ruissellent pas automatiquement vers les salaires du personnel médical de première ligne. Autrement dit, la chaîne « le gouvernement compense la valeur du point → l’hôpital gagne de l’argent → médecins et soignants sont augmentés » est invalidée par les comptes de treize hôpitaux.

Le troisième est le contre-argument de Lee Yu-chun elle-même. La personne qui a forgé l’expression des « cinq grandes spécialités désertées » déclare en 2024 à The Reporter : « la valeur du point est une solution symptomatique, pas une solution de fond »²⁵. Le lien est ironique : celle qui a tiré la sonnette d’alarme il y a quinze ans revient dire aujourd’hui que « ce n’est pas une question d’argent ».

Le quatrième est celui de Shih Chung-liang, directeur de l’Agence de l’assurance maladie : « nous espérons que la valeur cible du point puisse atteindre 0,95, mais pas par un mécanisme de garantie, sinon les services médicaux seront déformés » ; « le salaire des médecins dépend de la régulation interne des hôpitaux, et les gestionnaires doivent en assumer une grande part de responsabilité »²⁵. Le directeur de l’Agence renvoie explicitement la balle aux gestionnaires hospitaliers : la valeur du point versée par le gouvernement correspond à un budget global ; la manière dont elle est répartie entre médecins, infirmières et infirmiers, techniciens et autres personnels relève de la gestion hospitalière, pas seulement de l’assurance maladie.

Le cinquième est la phrase de Yeh Chin-chuan en 2018 : « le nombre total de médecins est suffisant »¹⁴. Si le total suffit, alors l’incapacité à recruter relève d’un problème de distribution et non d’un problème d’offre. Il faut comprendre pourquoi des urgentistes préfèrent travailler en cliniques hors assurance, ou pourquoi des gynécologues-obstétriciens se réorientent vers la médecine esthétique, plutôt que demander pourquoi les médecins seraient globalement sous-payés.

Mis bout à bout, ces cinq contre-arguments conduisent à une conclusion inconfortable : le cadrage « valeur du point basse = cinq grandes spécialités désertées » est simple, politiquement correct et mobilisateur, mais il ne résiste pas à l’examen. Les véritables solutions touchent au traitement des litiges médicaux, au plafond du temps de travail des internes, à la distribution interne dans les hôpitaux, au système de recrutement par spécialité et à la reconnaissance des licences étrangères. Chacune de ces pistes est dix fois plus difficile que « relever le taux » ou « relever la valeur du point ».

💡 Saviez-vous que : à Taïwan, chaque personne consulte en moyenne dix-huit fois par an en ambulatoire, plus du double de la moyenne des pays de l’OCDE²⁷. Un même symptôme de rhume peut mener à trois cliniques et trois ordonnances. C’est ce que les chercheurs appellent depuis longtemps le doctor shopping. L’un des coûts d’une assurance maladie bon marché est l’amplification structurelle du recours aux soins ; ce volume accru fait ensuite baisser la valeur du point. La chaîne « bon marché → usage accru → baisse du point → salaires médicaux et soignants intenables » s’auto-accélère ; ce n’est pas une simple transmission linéaire.

12,61 % de départs, 60 % d’exercice

La pénurie infirmière doit être lue avec une définition précise : une licence infirmière ne signifie pas une pratique effective. En 2023, environ 310 000 infirmières et infirmiers sont titulaires d’une licence, mais le taux d’exercice n’est que de 60 %, soit environ 186 000 personnes réellement en clinique²⁸. Un tiers des nouvelles recrues infirmières quittent leur poste dans les trois mois²⁸. Le taux annuel de départ, d’après les déclarations hospitalières, est de 11,12 % en 2019, 10,13 % en 2021, 11,73 % en 2022 et 12,61 % en 2023, un sommet sur dix ans ; la même année, le taux de vacance atteint 9,05 %, lui aussi au plus haut depuis dix ans²⁹.

La courbe de vieillissement amplifie le problème. L’âge moyen des infirmières et infirmiers en exercice est de 36,33 ans en 2019 ; en juin 2024, il dépasse 39 ans²⁸. La part des moins de 40 ans, supérieure à 70 % en 2017, tombe sous 50 % en 2023. Les destinations de départ, selon une analyse des états financiers de treize hôpitaux privés par Han Hsing-wen de l’Université nationale de commerce de Taipei, se répartissent ainsi : 30 % vers des cliniques couvertes par l’assurance maladie, 25 % vers des cliniques hors assurance, 10 % vers les soins de longue durée, 15 % vers d’autres secteurs, 20 % vers la sortie de l’emploi, l’étranger ou la retraite²⁸.

La demande mondiale augmente en même temps. En 2030, il manquera 4,5 millions d’infirmières et infirmiers dans le monde ; Taïwan en compte 186 000 en exercice en 2023, mais les besoins estimés pour 2030 vont de 241 000 à 260 000, soit un déficit de 55 000 à 74 000²⁸. Le salaire annuel d’une infirmière ou d’un infirmier enregistré en Australie va de 1,44 million à 2,2 millions de dollars taïwanais, soit deux à trois fois celui de Taïwan. Lin Hsiu-chu, vice-présidente de la Fédération nationale des associations d’infirmières et infirmiers, dit qu’une universitaire australienne lui a déclaré en personne : « Je suis désolée, mais depuis plusieurs années déjà, nous recrutons activement des infirmières taïwanaises »²⁸.

Les lits fermés sont l’indicateur le plus visible. Dans les 22 centres médicaux de Taïwan, les lits déclarés à l’assurance maladie représentent 92 % du total ; après la pandémie, le taux de fermeture de lits est estimé prudemment à plus de 30 %²⁸. La version de Kao Ching-chiu, vice-directrice de l’hôpital Wanfang et ancienne présidente de la Fédération nationale des associations d’infirmières et infirmiers, est la plus directe : « c’est aussi la fuite la plus grave en trente ans » ; « quel hôpital irait déclarer spontanément à son bureau sanitaire local qu’il ferme des lits ? Les hôpitaux ne parlent pas de fermeture de lits, ils disent seulement qu’ils “réduisent la charge” »²⁸.

Le bras de fer politique autour des lits fermés éclate en juin 2024. Le 5 juin 2024, Tsai Shu-feng, directrice du département des soins infirmiers au ministère de la Santé et du Bien-être, demande publiquement : « Quels sont les hôpitaux qui ferment des lits ? »²⁸. Cette phrase est comprise comme un refus du ministère de reconnaître les fermetures ; le 5 juin, le ministre Chiu Tai-yuan se rend au Yuan législatif pour présenter ses excuses³⁰. Le même mois, Chao Lin-yu, chef du service de chirurgie du rachis à l’hôpital chrétien de Chiayi, donne dans un entretien à The Reporter la version du terrain : « S’il n’y a pas d’opérations, les chirurgiens ont-ils encore une carrière ? » ; « nous manquons d’infirmières spécialisées en anesthésie, et les chirurgiens sont limités à un seul jour d’opération par semaine »²⁸. La phrase de Lo Hsiang-yun, chef du service des urgences de Chang Gung Linkou, adressée aux familles de patients, devient l’une des plus citées de ces trente années de pénurie infirmière : « Vous pouvez vous fâcher contre moi, vous pouvez être désagréables avec moi, mais pas avec les infirmières ! »²⁸

Poste infirmier mobile de l’hôpital chrétien de Chiayi, 2007. La réforme du ratio patients-infirmiers en trois postes, avancée à 2026, est le plus grand ajustement structurel des conditions de travail infirmières en trente ans.

Réforme du ratio patients-infirmiers en trois postes : le 1er mars 2024, le ministère de la Santé et du Bien-être publie un arrêté administratif, avec des ratios de 1:6/1:7/1:10 en journée, 1:9/1:11/1:13 en soirée, et 1:11/1:13/1:15 de nuit ; le 8 mai 2026, le Yuan législatif adopte en troisième lecture un amendement à la loi médicale ; le 12 mai 2026, Lai Ching-te annonce une mise en œuvre anticipée, par étapes, à partir du 20 mai 2027³¹. Les sanctions prévues sont de 250 000 à 500 000 dollars taïwanais pour les hôpitaux locaux, de 500 000 à 1 million pour les hôpitaux régionaux, et de 1 à 2 millions pour les centres médicaux³¹. C’est le plus grand ajustement structurel des conditions de travail infirmières en trente ans, mais les milieux universitaires estiment généralement qu’« améliorer le temps de travail ≠ faire revenir automatiquement les personnels ». L’Australie et le Canada offrent toujours les mêmes conditions attractives ; si la structure salariale médicale et soignante de Taïwan ne change pas en parallèle, le ratio en trois postes ne pourra que freiner l’accélération des départs, sans nécessairement l’inverser.

Les angles morts des 99,6 %

Le chiffre de « 99,6 % de couverture » est souvent résumé par « universel ». Plus exactement, il signifie « 99,6 % de la population admissible »². En dehors de la définition d’admissibilité, trois catégories de personnes restent à l’écart : les travailleurs migrants sans contact administratif, les nourrissons sans enregistrement de résidence, et les personnes à l’étranger dont l’assurance est suspendue.

Une fois privées de l’assurance maladie, les travailleuses et travailleurs migrants sans contact accumulent souvent des dettes lors de soins d’urgence ; c’est une faille non résolue de longue date dans la politique médicale taïwanaise envers les migrants³². En janvier 2025, un rapport de politique publique du Global Taiwan Institute souligne que le mécanisme de « suspension et réactivation » des ressortissants vivant à l’étranger a longtemps été perçu comme une exploitation : les personnes résidant hors de Taïwan ne paient pas de cotisations, puis réactivent leur assurance juste avant de revenir se faire soigner³³. La réforme du 23 décembre 2024 finit par abolir cette suspension-réactivation. Mais une fois ce mécanisme supprimé, la manière de calculer les coûts qui débordent du système, et l’éventualité d’une rétroactivité, restent des zones politiquement interdites.

La question de la base de données de l’assurance maladie va plus loin. De 1995 à 2024, la base nationale de recherche de l’assurance maladie taïwanaise a accumulé 70 milliards de dossiers médicaux et 3,4 milliards d’images médicales, soutenant plus de 8 414 publications évaluées par les pairs³⁴. L’Agence de l’assurance maladie et l’Hôpital de l’Université nationale de Taïwan ont signé un protocole d’accord pour construire « la première base mondiale de risque cardiovasculaire fondée sur l’information d’imagerie »³⁴. Dans le monde académique, c’est l’un des plus grands instruments de soft power de Taïwan.

Mais le 12 août 2022, l’arrêt constitutionnel no 13 de 2022 de la Cour constitutionnelle déclare cette immense base de données contraire à la Constitution sur trois plans : absence de droit de retrait, réglementation insuffisamment précise, absence de mécanisme indépendant de contrôle³⁵. Le délai est de trois ans. Le 2 décembre 2025, la « loi sur la gestion des données de l’Assurance maladie nationale » est adoptée en troisième lecture et crée un droit de retrait³⁶ ; c’est la plus grande mise à niveau de la gouvernance des données de l’assurance maladie en trente ans.

Ces deux questions doivent être lues ensemble : les 99,6 % sont un succès de couverture ; l’inconstitutionnalité de la base de données est un effet secondaire d’une couverture utilisée « trop à fond ». L’un des coûts de l’adhésion universelle est que les dossiers médicaux de chacun sont entrés dans le même bassin ; trente ans plus tard, lorsque ces données sont extraites pour la recherche, les citoyens découvrent qu’ils n’ont « jamais donné leur accord ». L’arrêt de la Cour constitutionnelle revient, au fond, à restituer à chaque personne ses « droits sur les données » de l’assurance maladie. Pour la recherche académique, c’est un choc majeur ; pour la protection des droits fondamentaux, c’est une correction nécessaire.

L’accessibilité comporte un autre angle mort souvent négligé. Le programme IDS d’amélioration de l’efficacité des prestations médicales dans les zones montagneuses et insulaires démarre en 1999. Il couvre 49 zones montagneuses et insulaires, ainsi que 49 zones insulaires non montagneuses, avec consultations fixes, urgences 24 heures sur 24, médecine itinérante, soins à domicile et transferts³⁷. L’assurance maladie couvre l’« affiliation » à 99,6 %, mais elle ne couvre pas l’« accessibilité ». Les habitants des zones rurales isolées ont une carte d’assurance maladie, mais si l’hôpital le plus proche se trouve à 50 kilomètres, la signification réelle de cette carte n’est pas la même que pour les citadins. L’IDS est un mécanisme de rattrapage, pas une solution institutionnelle de fond.

La carte à puce et la base de données : trop vite, trop loin

Taïwan a généralisé la carte à puce de l’assurance maladie en 2004, ce qui est souvent présenté comme une « première mondiale ». La version exacte est la suivante : en septembre 2000, la Slovénie avait déjà achevé un déploiement national, devenant le premier pays au monde à universaliser la carte de santé intelligente. Le HIIS, l’agence slovène d’assurance maladie, ainsi qu’un article de Hriberšek publié en 2001 et indexé dans PubMed, l’attestent³⁸. Taïwan est le deuxième cas mondial, le plus vaste et le plus profondément intégré. Trois ans et demi d’écart.

Cette correction ne vise pas à nier les réalisations de Taïwan, mais à corriger l’inertie narrative du « nous sommes les premiers au monde ». Une fois intériorisée, cette inertie devient facilement le raisonnement suivant : « donc la gouvernance des données est elle aussi de niveau mondial ». Trente ans plus tard, c’est ainsi que le système finit par heurter l’arrêt de la Cour constitutionnelle de 2022.

✦ Phrase de clôture : la carte à puce de l’assurance maladie et la NHIRD, base nationale de recherche de l’assurance maladie, se sont trouvées à l’avant-garde mondiale ; c’est un acquis de trente ans. Mais quand un système va trop vite, trop loin et trop profondément, il peut trébucher sur ses propres réussites. L’arrêt constitutionnel no 13 de 2022 marque le moment où un système arrivé à maturité doit revenir compléter ses leçons, non celui d’un échec institutionnel.

Le cadrage de « numéro un mondial » doit aussi être corrigé dans les indices internationaux. Dans le Health Care Index 2024 de Numbeo, Taïwan arrive premier pour la sixième année consécutive, avec un score de 86/100, devant la Corée du Sud à 82,7, le Japon à 79,3, les Pays-Bas à 78,9 et la France à 78,1 ; l’indice couvre 4 119 villes et 43 700 répondants⁴. Mais il s’agit d’un indice de perception des utilisateurs, non d’un indicateur institutionnel ; les répondants sont auto-sélectionnés et attribuent une note subjective fondée sur leur expérience des soins. Dans le Bloomberg Health-Care Efficiency Index, la position réelle de Taïwan est la suivante : 14e en 2018, et non 9e ; top 4 en 2020 à la suite du reclassement lié au Covid ; en 2024, l’indice a cessé d’être mis à jour³⁹.

La partie académique, elle, est solide. L’article de William Hsiao paru en 2003 dans Health Affairs 22(3):77, « Does Universal Health Insurance Make Health Care Unaffordable? Lessons From Taiwan » et non dans The Lancet, est l’article universitaire en anglais le plus cité sur l’assurance maladie taïwanaise⁹. Cheng Tsung-han écrit en 2015 dans Health Affairs : « Taiwan's NHI stands out as a high-performing single-payer national health insurance system that provides universal health coverage to Taiwan's 23.4 million residents based on egalitarian ethical principles »⁴⁰. Pourtant, le professeur de Princeton Uwe Reinhardt, décédé en 2017 et conseiller de l’assurance maladie taïwanaise dès 1989, écrit dans son propre article : « I have not advocated the single-payer model here because our government is too corrupt »⁴¹. L’un des concepteurs s’oppose publiquement à une copie américaine.

Quant au récit selon lequel « Obama aurait appris de Taïwan », les sources publiques ne permettent pas de trouver trace d’une délégation officielle ayant directement visité Taïwan pour étudier le système. La version précise devrait être la suivante : Taïwan est l’un des cas les plus souvent cités par les partisans américains du payeur unique ; cette chaîne de citations passe par les chercheurs, notamment Reinhardt et Cheng, et par des responsables politiques comme Bernie Sanders, qui l’a mentionné à plusieurs reprises, plutôt que par un « apprentissage direct » du gouvernement Obama⁴¹.

Le marché de l’assurance privée constitue un autre contre-exemple. En 2004, le taux d’achat d’une assurance santé privée par les ménages taïwanais est de 72,3 % ; il était de 63,9 % en 1993, avant le lancement de l’assurance maladie nationale⁴². L’hypothèse selon laquelle « l’assurance maladie universelle verrouille le marché privé » est donc inversée : neuf ans après le lancement, la pénétration des assurances privées parmi les ménages ne baisse pas, elle augmente de 8,4 points. Les Taïwanais sont pragmatiques : ils savent que l’assurance maladie est bonne, mais aussi que l’amélioration de chambre, les traitements non remboursés, les soins d’urgence à l’étranger, les soins de longue durée ou les thérapies ciblées contre le cancer relèvent de besoins extérieurs au panier de prestations de la NHI et nécessitent une assurance privée complémentaire. C’est aussi l’une des raisons structurelles pour lesquelles la question « l’assurance maladie suffit-elle ? » devient de plus en plus courante trente ans plus tard.

Trois phrases additionnées

Trente ans plus tard, la petite carte du 1er mars 1995 à minuit existe toujours, même si elle a aussi migré dans une application sous forme de QR code. Mais le même système repose sur trois éléments : 99,6 % de couverture, 5,17 % de taux de cotisation et 12,61 % de départs infirmiers. Les deux premiers font la fierté des Taïwanais ; le troisième est une facture que personne n’a osé régler depuis trente ans.

Yeh Chin-chuan déclare en 2020 : « Le système actuel ne peut tenir au maximum que cinq ans de plus »²². Yang Chih-liang dit en 2011, avant de démissionner après l’adoption en troisième lecture : « la cotisation complémentaire est une erreur »¹⁸. Lee Yu-chun, qui a forgé l’expression des « quatre grandes spécialités désertées », affirme en 2024 : « la valeur du point est une solution symptomatique, pas une solution de fond »²⁵. Additionnées, ces trois phrases ne relèvent pas vraiment du pessimisme ; elles ressemblent plutôt à ce que trente ans de pratique ont accumulé et que certains osent enfin dire. Une assurance maladie numéro un mondial exige un investissement numéro un mondial ; mais « investissement » n’a jamais seulement voulu dire argent supplémentaire. Cela renvoie au revenu total du foyer, à la répartition interne dans les hôpitaux, au temps de travail des internes, à la charge des litiges médicaux et à la gouvernance des données. Chacune de ces questions est dix fois plus difficile qu’un ajustement de taux de cotisation.

La raison pour laquelle William Hsiao choisit le modèle canadien en 1989 était que « the quality of services was very high »¹⁰. Trente ans plus tard, le taux de couverture le plus élevé au monde à Taïwan repose sur des valeurs de point parmi les plus basses et un taux de départs infirmiers de 12,61 %. Le succès d’un système n’est pas l’antonyme de ses défauts : le succès lui-même a produit une dépendance politique au chemin des défauts. Pour en sortir, il ne faudra pas un nouveau « feu aux trousses de trois jours », mais le premier effort en trente ans pour toucher, un par un, aux territoires interdits que sont le « revenu total du foyer », la « répartition hospitalière » et le « droit de retrait des données ».

Bâtiment principal de l’Hôpital de l’Université nationale de Taïwan. Fondé en 1895, c’est le plus grand centre médical du système d’assurance maladie taïwanais ; le 1er mars, il y a trente ans, lorsque l’Assurance maladie nationale a été lancée, on y utilisait aussi la carte d’identité à la place des cartes d’assurance maladie qui n’étaient pas encore imprimées.

Lectures complémentaires :

• Loi médicale — la loi sur l’assurance maladie encadre les « prestations », la loi médicale encadre les « établissements » ; ensemble, elles forment les deux rails de la gouvernance médicale taïwanaise, côté paiement et côté institutions
• Histoire des deux lois taïwanaises sur la médecine régénérative racontée par un professionnel du secteur — hors du périmètre des remboursements de l’assurance maladie, les deux lois sur la médecine régénérative adoptées en 2024 constituent une autre voie de gouvernance, à côté des procédures standard de l’assurance maladie
• Controverses autour des médicaments vétérinaires à Taïwan — l’assurance maladie couvre les humains, pas les animaux ; le débat sur les médicaments pour animaux de compagnie sert de groupe de comparaison au système d’assurance maladie
• Système de médecine de catastrophe à Taïwan — l’assurance maladie soutient les soins ordinaires, le système de médecine de catastrophe soutient les périodes exceptionnelles ; les deux systèmes co-construisent les dimensions normale et d’urgence de la gouvernance médicale publique à Taïwan

Données publiques

Les données ouvertes gouvernementales ci-dessous permettent de vérifier, ou de réfuter, les arguments de cet article. Les liens pointent vers les pages pérennes de data.gov.tw ; les lecteurs qui travaillent avec l’IA peuvent aussi interroger les mêmes jeux de données via la passerelle MCP de données ouvertes de Taïwan, Twinkle Hub.

• Statistiques des assurés de l’Assurance maladie nationale par catégorie, sexe et tranche d’âge（Agence centrale de l’assurance maladie, ministère de la Santé et du Bien-être, mise à jour trimestrielle）— la structure générationnelle évoquée dans l’article, « 39,8 % utilisent, 54,8 % cotisent », peut être recomposée à partir de ce tableau par tranche d’âge et catégorie d’affiliation
• Procès-verbaux des réunions du Comité de l’Assurance maladie nationale du ministère de la Santé et du Bien-être（Comité de l’Assurance maladie nationale, ministère de la Santé et du Bien-être, mise à jour mensuelle）— les comptes rendus de première main indiquent à quelle table et pour quelles raisons le maintien du taux de 5,17 % « sans ajustement » a été décidé
• Statistiques des subventions accordées par les différents niveaux de gouvernement aux assurés vulnérables de l’Assurance maladie nationale（Agence centrale de l’assurance maladie, ministère de la Santé et du Bien-être, mise à jour mensuelle）— l’idée de « partage des risques en cas de difficulté et paiement selon la capacité contributive » formulée par Lin Ya-hui se traduit concrètement par ce tableau : qui voit ses cotisations prises en charge par l’État

Références

Sources des images

• Hero：NHI Building, ROC-MOHW-NHIA Taipei Division main entrance by Solomon203 / Wikimedia Commons / CC BY-SA 4.0
• Scene-mid 1（carte à puce de l’assurance maladie, version 2017）：image officielle de l’Agence centrale de l’assurance maladie du ministère de la Santé et du Bien-être / domaine public（information publique gouvernementale）
• Scene-mid 2（iframe du documentaire des 30 ans de l’assurance maladie）：chaîne YouTube officielle de l’Agence centrale de l’assurance maladie du ministère de la Santé et du Bien-être
• Scene-mid 3（poste infirmier mobile de l’hôpital chrétien de Chiayi, 2007）：hôpital chrétien de Chiayi / utilisation à but éducatif non lucratif
• Closure（bâtiment principal de l’Hôpital de l’Université nationale de Taïwan）：National Taiwan University Hospital main building / Wikimedia Commons / CC BY-SA 4.0