Médecine et Assurance maladie nationale à Taïwan : un numéro un mondial à 99,6 % qui repose sur 12,61 %

Aperçu en 30 secondes : l’Assurance maladie nationale a été lancée le 1er mars 1995 ; Yeh Chin-chuan a reconnu que « le temps de préparation n’avait en réalité été que de trois jours »¹. Trente ans plus tard, elle couvre 99,6 % de la population admissible², ses coûts administratifs restent durablement inférieurs à 2 %³, et Taïwan occupe pour la sixième année consécutive la première place mondiale de l’indice de santé Numbeo⁴. Mais ce système repose simultanément sur trois bases : un taux de cotisation de 5,17 %, un taux de départs infirmiers au plus haut depuis dix ans à 12,61 %⁵, et le tabou politique du « revenu total du ménage » que personne n’a osé toucher depuis trente ans. Cet article part de l’urgence brûlante des six jours précédant le lancement de 1995 pour arriver au ratio infirmiers-patients par trois équipes en 2026 ; il démonte trois consensus, « l’assurance maladie est bon marché », « les cinq grandes spécialités se vident parce que la valeur du point est trop basse » et « la carte à puce était une première mondiale », afin de montrer comment une conception institutionnelle réussie a verrouillé les chemins politiques de sa propre mise à jour.

« Le temps de préparation n’avait en réalité été que de trois jours »

À minuit, le 1er mars 1995, l’Assurance maladie nationale entra officiellement en vigueur. La version publique parlait d’une « vitesse de niveau record mondial » : 96 % de la population couverte, une carte utilisable dans 18 000 établissements de santé conventionnés à travers Taïwan⁶. La version interne, racontée en 2021 par Yeh Chin-chuan, premier directeur général du Bureau central de l’Assurance maladie, était tout autre : « le temps de préparation n’avait en réalité été que de trois jours », « à ce moment-là, les cartes d’assurance maladie n’étaient même pas encore imprimées », « le système informatique n’était pas non plus en place », « le feu aux fesses »¹. Les plus de vingt millions de cartes d’assurance maladie ne furent achevées dans l’urgence qu’un mois après le lancement ; le 1er mars, les patients entraient en consultation avec leur carte d’identité.

Si l’on remonte la chronologie, ce système avait en réalité été préparé pendant vingt-sept ans. En 1968, le ministère de l’Intérieur rédigea pour la première fois un projet d’assurance maladie universelle ; en 1986, le Yuan exécutif fixa l’an 2000 comme année cible de lancement ; en 1988, le Conseil pour la planification et le développement économiques créa un groupe de planification spécialisé⁷. Le 28 février 1989, le premier ministre Yu Kuo-hwa annonça au Yuan législatif l’avancement du lancement à 1995 ; en juillet 1990, les travaux de planification furent transférés du Conseil économique au ministère de la Santé ; après l’entrée en fonction de Hau Pei-tsun, celui-ci demanda un nouvel avancement à 1994 ; en février 1991, le ministère de la Santé créa un groupe de planification de l’Assurance maladie nationale ; en décembre 1993, le bureau préparatoire du Bureau central de l’Assurance maladie fut officiellement inauguré, avec Yeh Chin-chuan comme directeur⁷.

La séquence législative fut loin d’être paisible. Le 16 juillet 1994, le député du Parti démocrate progressiste Shen Fu-hsiung entama une grève de la faim pour protester au sujet de la loi sur l’assurance maladie⁸ ; le 19 juillet, la Loi sur l’Assurance maladie nationale fut adoptée en troisième lecture ; le 12 novembre, des organisations ouvrières descendirent dans la rue lors de la mobilisation « Lutte d’automne », scandant les « trois non-garanties »⁷. Le 23 décembre 1994, le Règlement organique du Bureau central de l’Assurance maladie fut adopté ; le 1er janvier 1995, le Bureau central de l’Assurance maladie fut créé ; le 25 février 1995, le premier ministre Lien Chan ordonna que le lancement ait lieu « comme prévu le 1er mars ». C’est à partir de ce moment que Yeh Chin-chuan comptait ses « trois jours de préparation »¹.

L’ossature du système fut choisie en 1989 par une task force dirigée par William Hsiao, spécialiste de santé publique à Harvard, après comparaison des modèles américain, britannique, allemand, français, canadien et japonais : un « assureur unique » de type canadien (single-payer)⁹. La raison donnée par Hsiao pour choisir le modèle canadien était brève : « the quality of services was very high »¹⁰. Les cinq propriétés du single-payer furent ensuite décomposées par la recherche : toute la population dans un même pool de risques, un panier de prestations uniforme, des ressources médicales suffisantes, un acheteur unique fixant les règles du jeu, et un budget global contrôlant l’inflation médicale¹¹. Ces cinq éléments sont la raison structurelle pour laquelle l’Assurance maladie taïwanaise tient encore, trente ans plus tard, avec le taux de couverture le plus élevé au monde ; ils sont aussi le lien fondamental qui fait que, dans toutes les réformes successives depuis trente ans, « toucher à l’un, c’est toucher à tous ».

Les chiffres de satisfaction de la première année sont souvent effacés par le mythe : en 1995, le taux de couverture atteignit 96 % dès la première année, mais les sondages de la même période indiquaient seulement 39 % de satisfaction et 47 % d’insatisfaction¹². Le « soutien de toute la population » est un récit a posteriori ; sur le moment, la société taïwanaise avait des réserves face à cette nouvelle facture de cotisation tombée du ciel.

📝 Note du curateur : single-payer se traduit littéralement par « assureur unique », mais ces mots ont verrouillé trente ans de possibilités politiques. Mettre tout le monde dans un même bassin signifie que toute décision visant à modifier le taux de cotisation, les prestations, la quote-part ou la méthode de calcul du revenu total du ménage n’a pas d’issue de secours du type « d’abord un pilote », « d’abord une expérimentation locale » ou « d’abord une séparation des flux ». Soit tout le monde change ensemble, soit rien ne change. C’est inscrit dans l’ADN du système depuis que William Hsiao a choisi le modèle canadien en 1989 ; trente ans plus tard, c’est à la fois le plus grand atout de l’assurance maladie et son plus grand frein politique.

Carte à puce de l’Assurance maladie, version 2017. Taïwan a remplacé toutes les cartes par des cartes à puce en 2004 ; on affirme souvent qu’il s’agissait d’une « première mondiale », mais la Slovénie avait achevé dès septembre 2000 un déploiement national nationwide. Taïwan fut le deuxième cas, le plus vaste et le plus profondément intégré.

Les quatre caractères de Lee Yu-chun

L’expression « cinq grandes spécialités vides » est presque devenue, dans les années 2020, le synonyme de la médecine taïwanaise : médecine interne, chirurgie, gynécologie-obstétrique, pédiatrie et urgences ne parviennent plus à recruter des internes. Mais l’auteur de ces quatre caractères n’est ni Yeh Chin-chuan, ni l’association médicale, ni le ministère de la Santé et du Bien-être : c’est Lee Yu-chun, professeure de santé publique à l’Université Yang-Ming, qui forgea à l’été 2009 l’expression « quatre grandes spécialités vides » pour la médecine interne, la chirurgie, la gynécologie-obstétrique et la pédiatrie¹³. Les médias y ajoutèrent ensuite les urgences, créant les « cinq grandes ».

La chronologie est la suivante. En 2018, le professeur Chiang Tung-liang rappelait : « À l’été 2009, le membre du Yuan de contrôle Huang Huang-hsiung a commencé à mener un examen général de l’assurance maladie. En 2011, avec la publication du rapport d’examen général, la question des quatre grandes spécialités médecine interne, chirurgie, gynécologie-obstétrique et pédiatrie est soudain devenue urgente »¹³. La même année, Yeh Chin-chuan proposait une version contradictoire : « Ce que le monde médical appelle les cinq grandes spécialités vides semble d’abord avoir été évoqué lors d’un colloque, lorsqu’un directeur d’hôpital a présenté le manque de médecins en médecine interne, chirurgie, gynécologie-obstétrique et pédiatrie dans son établissement, l’appelant les “quatre grandes spécialités vides”. Ensuite, de bouche à oreille, les urgences ont rejoint le champ de bataille, et avec les interprétations forcées et les généralisations abusives des médias, c’est devenu les “cinq grandes spécialités vides” »¹⁴.

La mesure corrective du Yuan de contrôle du 17 juillet 2012 fut la première officialisation documentaire de ce terme. Les membres Huang Huang-hsiung, Shen Mei-chen et Liu Hsing-shan l’écrivirent très directement : les quatre grandes spécialités, « peu d’argent, beaucoup de travail, proches de la prison » ; « les litiges médicaux et le système de paiement sont devenus les deux “cercles de fer” qui étouffent le développement des cinq grandes spécialités » ; « dans la plupart des hôpitaux, les internes des quatre grandes spécialités sont en nombre insuffisant ; certains dépassent trois cents heures de travail mensuel ; dans certains hôpitaux totalement dépourvus d’internes, les titulaires des quatre grandes spécialités doivent en plus assurer les gardes, et avec les astreintes, les heures de travail mensuelles atteignent parfois quatre cents heures »¹⁵.

Yeh Chin-chuan a toujours eu des réserves sur les « cinq grandes spécialités vides ». Dans son article de 2018, il écrivait aussi : « Ce n’est pas que les cinq grandes spécialités manquent toutes de personnel ; le nombre total de médecins est suffisant »¹⁴. Cette contre-argumentation est presque inaudible dans le récit dominant, mais elle est importante pour comprendre l’inférence ultérieure selon laquelle « valeur du point trop basse = cinq grandes spécialités vides ». Si le nombre total de médecins est suffisant, alors le problème du « recrutement impossible » doit être examiné du point de vue de la répartition, de l’environnement de travail, de la charge des litiges médicaux et du système de garde. Ce qu’un seul mot, « l’argent », peut expliquer ne peut pas être une chose restée irrésolue pendant trente ans.

5,17 % apparaît deux fois

L’histoire politique du taux de cotisation de l’assurance maladie tient presque dans un tableau. Au lancement en 1995 : 4,25 %. En septembre 2002 : 4,55 %. En avril 2010, sous Yaung Chih-liang : 5,17 %. Cette hausse fut si controversée que Yaung Chih-liang démissionna directement le 26 janvier 2011, après l’adoption en troisième lecture de l’assurance maladie de deuxième génération¹⁶. En janvier 2013, l’assurance maladie de deuxième génération entra en vigueur : le taux principal redescendit à 4,91 %, avec une « cotisation supplémentaire » de 2 %. De 2016 à 2020, il fut abaissé à 4,69 %, avec une cotisation supplémentaire de 1,91 %. En janvier 2021, sous Chen Shih-chung, il revint à 5,17 %, tandis que la cotisation supplémentaire passa à 2,11 %¹⁷.

5,17 % apparaît donc deux fois. La première fois, Yaung Chih-liang le poussa puis démissionna en 2010 ; la seconde, Chen Shih-chung le rétablit en 2021. Onze ans séparent les deux moments, et le système a fait un tour complet pour revenir au même chiffre. Cet état stable est la structure issue d’un double verrouillage : « assureur unique + taux de cotisation politiquement sensible ». Chaque ajustement implique un coût politique ; chaque fois que ce coût politique atteint sa limite, le taux est abaissé en retour, puis, lorsque les finances ne tiennent plus, il est relevé de nouveau.

Le choix final de la « cotisation supplémentaire » pour l’assurance maladie de deuxième génération fut lui-même un compromis poussé dans un coin. La version initiale était celle du « revenu total du ménage » : une cotisation calculée sur le revenu annuel total du ménage, théoriquement la plus équitable. Mais le processus législatif de 2010 l’a renversée. Après la troisième lecture de 2011, Yaung Chih-liang déclara sans détour : « la cotisation supplémentaire est une erreur » ; « l’assurance maladie de deuxième génération devait du début à la fin prélever les cotisations sur le revenu total du ménage, mais d’abord le ministère des Finances a dit ne pas pouvoir mettre en œuvre le revenu total du ménage, puis les députés de la commission des finances ont renversé la décision de la commission de la santé, de l’environnement et du travail, et il n’a fallu que trois jours pour proposer l’idée de la cotisation supplémentaire »¹⁸.

La cotisation supplémentaire entrée en vigueur en 2013 cible donc six types de revenus calculés au cas par cas : primes élevées, salaires d’activités accessoires, revenus d’activité professionnelle, dividendes, intérêts et loyers¹⁹. Cette conception avait deux failles dès le premier jour : le calcul par transaction facilite le fractionnement pour l’éviter ; les revenus extérieurs à ces six catégories, par exemple revenus étrangers ou cryptoactifs, n’y sont pas intégrés. Quinze ans plus tard, en novembre 2025, l’Administration de l’assurance maladie envisagea de passer d’un calcul « par transaction » à un « règlement annuel » : taxation dès que le total annuel dépasse 20 000 dollars taïwanais, plafond de prélèvement porté de 10 millions à 50 millions, 4,8 millions de personnes concernées, apport estimé de 10 à 20 milliards²⁰. Mais cette réforme fut brusquement suspendue en novembre 2025 par le Yuan exécutif, qui annonça une « mise en attente de la planification »²⁰, suscitant le mécontentement des investisseurs particuliers en actions de rendement et des retraités.

Les quatre caractères « revenu total du ménage » n’ont pas été touchés depuis trente ans. Le prototype d’assureur unique de William Hsiao en 1989 pointait déjà vers un calcul de type impôt global sur le revenu ; Yaung Chih-liang a quitté son poste après l’avoir promu en 2010 ; en 2025, même la version modérée du « règlement annuel » a été freinée par le Yuan exécutif. Techniquement faisable, politiquement infaisable. Toute réforme cherchant à mettre différentes sources de revenu dans une même base trouvera un camp adverse au Yuan législatif.

⚠️ Point de vue controversé : la cotisation supplémentaire est depuis longtemps critiquée par la gauche comme un « impôt régressif ». Les salariés sont prélevés obligatoirement chaque mois ; les détenteurs de revenus du capital ne sont touchés que lorsqu’ils perçoivent dividendes ou loyers, avec en plus un plafond de prélèvement. Mais le processus législatif de 2010 montre précisément l’inverse : les organisations ouvrières de gauche s’opposaient au « revenu total du ménage », craignant que les ménages de travailleurs ne soient additionnés et plus lourdement taxés ; le ministère des Finances, à droite, s’y opposait aussi, par crainte d’une capacité administrative insuffisante. Résultat : le projet de la commission de la santé, de l’environnement et du travail fut renversé en trois jours par la commission des finances¹⁸. Qui est donc le « mouton gras échappé au filet » ? En trente ans, trois récits se sont succédé, sans consensus à ce jour.

Documentaire officiel de l’Administration de l’Assurance maladie nationale du ministère de la Santé et du Bien-être : trente ans depuis « le temps de préparation n’avait été que de trois jours » jusqu’à un système d’assureur unique partagé par 23 millions de personnes.

39,8 % utilisent, 54,8 % cotisent

En 2020, le Bulletin statistique national no 231 de la Direction générale du budget, de la comptabilité et des statistiques publia un chiffre précis très rarement cité : les personnes de 65 ans et plus consomment 39,8 % des ressources de l’assurance maladie ; les 15-64 ans en consomment 54,8 % ; les 0-14 ans, 5,4 %²¹. Par rapport à 2015, la part des 65 ans et plus avait augmenté de 4,2 points de pourcentage. Les dépenses annuelles d’assurance maladie par personne de 65 ans et plus dépassent 70 000 dollars taïwanais ; elles sont d’environ 10 000 dollars pour les moins de 65 ans, soit un écart de sept fois²¹.

Cet écart multiplié par sept, combiné à la courbe du vieillissement accéléré de Taïwan, constitue la plus grande horloge financière des trente ans de l’assurance maladie. Yeh Chin-chuan l’a dit plus crûment en 2020 : « le système actuel ne peut tenir au maximum que cinq ans de plus »²². Cinq ans à partir de 2020, c’est 2025. En novembre 2025, le Comité de l’assurance maladie approuva pour 2026 un budget global de 988,335 milliards de dollars taïwanais, en croissance de 5,5 %, avec un niveau de réserve de sécurité de deux mois et un maintien du taux actuel de 5,17 %²³. En surface, le système tient ; mais si l’on démonte le mécanisme, la manière dont il tient est périlleuse.

Le premier cadrage financier à corriger est l’expression courante « l’assurance maladie va faire faillite ». L’assurance maladie fonctionne en répartition, pay-as-you-go : la notion de « faillite » n’est pas exacte. Le terme précis est de savoir si le niveau de la réserve de sécurité descend sous le plancher légal²⁴. En juin 2025, l’Administration de l’assurance maladie estimait la réserve à « 0,96 mois » ; en novembre, elle était remontée à « 2 mois ». Entre-temps, le maintien a été obtenu grâce à une subvention gouvernementale de 3 milliards et au transfert de 18,1 milliards depuis le budget de l’État²³. Le 19 novembre 2025, la version de Chou Shu-wan, secrétaire exécutive du Comité de l’assurance maladie, était technique : « Pour l’année 115, la réserve de sécurité du budget global de l’assurance maladie atteint 2 mois ; elle n’est pas inférieure au niveau requis, et le taux de cotisation reste inchangé à 5,17 % »²³.

Une autre manière, plus implicite, de faire tenir le système est la politique de « garantie de la valeur du point à 0,95 dollar ». L’assurance maladie taïwanaise règle les paiements par « budget global + valeur flottante du point » : les points déclarés par les établissements médicaux sont divisés par un budget fixe, puis convertis en nouveaux dollars taïwanais selon une valeur variable. Ces dernières années, dans certains comtés et villes, une valeur du point tombée à 0,7 ou 0,8 dollar a souvent été dénoncée comme « perdre trois dixièmes pour chaque dollar travaillé »²⁵. Pour apaiser le monde médical, le gouvernement a promis à partir de 2024 de garantir la valeur du point à 0,95 dollar. Mais The Reporter a révélé que cette politique devrait augmenter les dépenses de 70 milliards, le Yuan exécutif prévoyant 33,6 milliards de subventions, dont 18,1 milliards transférés du budget public et 15,5 milliards venant d’un fonds d’augmentation des recettes²⁵. Cheng Shou-hsia, doyen de l’École de santé publique de l’Université nationale de Taïwan et premier directeur après la transformation du Bureau de l’assurance maladie, l’a résumé en une phrase : « garantir la valeur du point revient à abolir le budget global » ; « c’est de l’arithmétique, cela ne résout pas le problème réel »²⁵.

La réforme de la quote-part est entrée en vigueur le 1er juillet 2023 : le plafond de participation aux médicaments pour les consultations externes dans les centres médicaux et hôpitaux régionaux fut relevé à 300 dollars ; la participation aux urgences passa à 750 dollars dans les centres médicaux et 400 dollars dans les hôpitaux régionaux²⁶. Après l’entrée en vigueur du nouveau système, 8,45 millions de personnes furent affectées, et les recettes augmentèrent de 3,273 milliards sur un an. Mais l’évaluation de Public Television News un an plus tard fut ironique : le nombre annuel de consultations externes par personne atteignit 14,3, un plus haut en près de quatre ans ; le nombre moyen de passages aux urgences par personne augmenta de 0,1 par rapport à l’année précédente²⁶. Shih Chung-liang, directeur de l’Administration de l’assurance maladie, souligna l’augmentation des maladies chroniques prises en charge en première ligne et l’apport de 5,27 milliards. Mais la critique de Lin Ya-hui, directrice générale de la Fondation pour la réforme médicale, touchait le point sensible : « l’assurance maladie n’est pas une assurance commerciale ; elle met l’accent sur le partage des risques face aux difficultés et sur le paiement selon les capacités »²⁶. Faire de la quote-part un « outil de réduction de la demande » heurte l’esprit même de la Loi sur l’assurance maladie.

La valeur basse du point est une explication du phénomène, pas la solution fondamentale

Le récit dominant attribue les « cinq grandes spécialités vides » à une seule variable : les prestations de l’assurance maladie seraient trop basses. L’inférence qui en découle est : « valeur du point trop basse → salaire des médecins trop bas → impossibilité de recruter ». Dans la politique médicale de 2024 à 2026, ce raisonnement est presque devenu un consensus. Pourtant, le monde académique et l’Administration de l’assurance maladie elle-même avancent cinq contre-arguments qui, combinés, déconstruisent cette causalité unique.

Le premier est la thèse de Cheng Shou-hsia sur l’abolition du budget global : « garantir la valeur du point revient à abolir le budget global » ; « c’est de l’arithmétique, cela ne résout pas le problème réel »²⁵. L’objectif initial du budget global de l’assurance maladie était de servir de frein à l’inflation médicale. Garantir le point à 0,95 revient à desserrer le frein : l’argent est ajouté, mais le volume d’utilisation médicale augmente aussi ; l’année suivante, la valeur du point retombe, produisant une subvention perpétuelle.

Le deuxième est l’argument de Kao Jo-hsiang, secrétaire générale du Syndicat des travailleurs médicaux de Taïwan : « l’effet de ruissellement n’existe tout simplement pas »²⁵. L’analyse par ce syndicat des états financiers de treize hôpitaux privés montre une « faible corrélation entre le taux de dépenses de personnel et le taux de profit ». Les excédents hospitaliers sont surtout investis dans la construction, les équipements et l’expansion ; ils ne se diffusent pas automatiquement vers les salaires des soignants de première ligne. Autrement dit, la chaîne « le gouvernement augmente la valeur du point → les hôpitaux gagnent de l’argent → les médecins et infirmiers sont augmentés » ne tient pas, selon les comptes de treize hôpitaux.

Le troisième contre-argument vient de Lee Yu-chun elle-même. En 2024, la personne qui avait forgé l’expression « cinq grandes spécialités vides » déclara à The Reporter : « la valeur du point est une explication du phénomène, pas la solution fondamentale »²⁵. Le lien est ironique : celle qui avait déclenché l’alarme quinze ans plus tôt revient dire que « ce n’est pas une question d’argent ».

Le quatrième est celui de Shih Chung-liang, directeur de l’Administration de l’assurance maladie : « nous espérons que la valeur cible du point pourra atteindre 0,95, mais pas par une méthode de garantie, sinon les services médicaux seront distordus » ; « le salaire des médecins dépend de la régulation interne des hôpitaux, et les dirigeants portent une responsabilité considérable »²⁵. Le directeur de l’Administration renvoie lui-même la balle aux gestionnaires hospitaliers : la valeur du point financée par l’État est un budget global ; la manière dont ce budget est réparti entre médecins, infirmiers et techniciens relève de la gestion hospitalière, pas de l’assurance maladie.

Le cinquième est la phrase de Yeh Chin-chuan en 2018 : « le nombre total de médecins est suffisant »¹⁴. Si le total est suffisant, alors le « recrutement impossible » est un problème de distribution, non d’offre. Il faut expliquer pourquoi les urgentistes préfèrent aller dans des cliniques privées non couvertes, pourquoi les gynécologues-obstétriciens préfèrent se tourner vers la médecine esthétique, et non pourquoi les médecins dans leur ensemble seraient peu payés.

Mis bout à bout, ces cinq contre-arguments produisent une conclusion inconfortable : le cadrage « valeur basse du point = cinq grandes spécialités vides » est simple, politiquement correct et facile à mobiliser, mais il ne résiste pas à l’examen. Les véritables solutions touchent au traitement des litiges médicaux, aux plafonds d’heures des internes, à la répartition interne dans les hôpitaux, au système de recrutement par spécialité, à la reconnaissance des licences étrangères. Chacune de ces questions est dix fois plus difficile que « relever le taux » ou « relever la valeur du point ».

💡 Saviez-vous que : à Taïwan, chaque personne consulte en moyenne 18 fois par an en externe, soit plus de deux fois la moyenne des pays de l’OCDE²⁷. Pour les mêmes symptômes de rhume, il est possible d’aller dans trois cliniques et d’obtenir trois ordonnances. C’est ce que la recherche appelle depuis longtemps le doctor shopping. L’un des coûts d’une assurance maladie bon marché est l’amplification structurelle de l’usage médical ; cette amplification revient ensuite faire baisser la valeur du point. La chaîne « bon marché → usage accru → chute du point → salaires des soignants insoutenables » s’autoaccélère, au lieu de fonctionner comme une transmission linéaire.

12,61 % de départs, 60 % d’exercice

La pénurie infirmière doit être lue avec précision : détenir une licence infirmière ne signifie pas exercer. En 2023, environ 310 000 infirmiers et infirmières étaient diplômés, mais seuls 60 % exerçaient ; environ 186 000 travaillaient effectivement en clinique²⁸. Un tiers des nouveaux infirmiers quittent leur poste dans les trois mois suivant leur embauche²⁸. Le taux annuel de départs, selon les déclarations hospitalières, était de 11,12 % en 2019, 10,13 % en 2021, 11,73 % en 2022, et 12,61 % en 2023, plus haut niveau en dix ans ; le taux de postes vacants la même année atteignait 9,05 %, lui aussi au plus haut depuis dix ans²⁹.

La courbe du vieillissement amplifie le problème. L’âge moyen des infirmiers en exercice était de 36,33 ans en 2019 ; il a dépassé 39 ans en juin 2024²⁸. La part des moins de 40 ans est passée de plus de 70 % en 2017 à moins de 50 % en 2023. Les flux de départ, selon l’analyse de Han Hsing-wen de l’Université nationale de commerce de Taipei à partir des états financiers de treize hôpitaux privés, sont les suivants : 30 % vers des cliniques couvertes par l’assurance maladie, 25 % vers des cliniques privées non couvertes, 10 % vers les soins de longue durée, 15 % vers d’autres secteurs, 20 % vers la démission, l’étranger ou la retraite²⁸.

La demande mondiale augmente en parallèle. En 2030, il manquera 4,5 millions d’infirmiers dans le monde ; Taïwan comptait 186 000 infirmiers en exercice en 2023, et la demande prévue pour 2030 est de 241 000 à 260 000, soit un déficit de 55 000 à 74 000²⁸. Le salaire annuel d’un infirmier diplômé en Australie est de 1,44 à 2,20 millions de dollars taïwanais, soit deux à trois fois celui de Taïwan. Lin Hsiu-chu, vice-présidente de l’Association nationale des infirmiers et infirmières, rapporte que des chercheurs australiens lui ont dit en personne : « Désolés, mais depuis plusieurs années nous recrutons activement des infirmiers taïwanais »²⁸.

La fermeture de lits est l’indicateur le plus visible. Dans les vingt-deux centres médicaux de Taïwan, les lits déclarés à l’assurance maladie représentent 92 % du total ; après la pandémie, le taux de fermeture de lits est estimé de manière prudente à plus de 30 %²⁸. La version de Kao Ching-chiu, vice-directrice de l’Hôpital Wan Fang et ancienne présidente de l’Association nationale des infirmiers et infirmières, est la plus directe : « c’est aussi la perte la plus grave en trente ans » ; « quel hôpital irait volontairement le signaler au bureau de santé de son ressort ? Les hôpitaux ne parlent pas de fermeture de lits, ils disent seulement “réduction de charge” »²⁸.

Le bras de fer politique autour des fermetures de lits éclata en juin 2024. Le 6 juin 2024, Tsai Shu-feng, directrice du Département des soins infirmiers au ministère de la Santé et du Bien-être, demanda publiquement : « quels sont les hôpitaux qui ferment des lits ? »²⁸. Cette phrase fut comprise comme un refus du ministère de reconnaître les fermetures ; le 5 juin, le ministre Chiu Tai-yuan se rendit au Yuan législatif pour s’en excuser³⁰. Le même mois, Chao Lin-yu, chef du service de chirurgie du rachis à l’Hôpital chrétien de Chiayi, donna dans un entretien à The Reporter la version du terrain : « Sans opérations à pratiquer, les chirurgiens ont-ils encore une carrière ? » ; « nous manquons d’infirmiers anesthésistes spécialisés, et les chirurgiens sont limités à une seule journée opératoire par semaine »²⁸. La phrase de Lo Hsiang-yun, chef du service des urgences de Chang Gung Linkou, adressée aux familles des patients, est devenue l’une des plus citées de ces trente années de pénurie infirmière : « Vous pouvez vous emporter contre moi, vous pouvez être désagréables avec moi, mais pas avec les infirmiers ! »²⁸

Poste infirmier mobile de l’Hôpital chrétien de Chiayi, 2007. La réforme du ratio infirmiers-patients par trois équipes, avancée à 2026, constitue le plus grand ajustement structurel des conditions de travail infirmières en trente ans.

Réforme du ratio infirmiers-patients par trois équipes : le 1er mars 2024, le ministère de la Santé et du Bien-être publia un ordre administratif, avec 1:6/1:7/1:10 en équipe de jour, 1:9/1:11/1:13 en soirée, et 1:11/1:13/1:15 de nuit ; le 8 mai 2026, le Yuan législatif adopta en troisième lecture l’amendement à la Loi médicale ; le 12 mai 2026, Lai Ching-te annonça une mise en œuvre progressive avancée au 20 mai 2027³¹. Les sanctions sont de 250 000 à 500 000 dollars taïwanais pour les hôpitaux locaux, 500 000 à 1 million pour les hôpitaux régionaux, et 1 à 2 millions pour les centres médicaux³¹. C’est le plus grand ajustement structurel des conditions de travail infirmières depuis trente ans, mais les chercheurs évaluent généralement qu’« améliorer le temps de travail ≠ retour automatique » : l’Australie et le Canada offrent toujours ces conditions, et tant que la structure salariale médicale taïwanaise ne change pas en même temps, le ratio par trois équipes ne peut que freiner l’accélération des départs, sans nécessairement l’inverser.

L’angle mort des 99,6 %

Le chiffre de « 99,6 % de couverture » est souvent résumé par « universel ». Plus exactement, il s’agit de « 99,6 % de la population admissible »². Hors de cette définition d’admissibilité, trois groupes restent dehors : les travailleurs migrants sans contact administratif, les bébés sans déclaration de naissance ni enregistrement d’état civil, et les personnes vivant à l’étranger dont l’assurance est suspendue.

Les travailleurs migrants ayant perdu le contact administratif perdent leur éligibilité à l’assurance maladie ; lorsqu’ils ont besoin de soins d’urgence, ils accumulent souvent des dettes médicales, un trou de longue durée dans la politique médicale taïwanaise envers les migrants³². Un rapport de politique publique du Global Taiwan Institute publié en janvier 2025 indique que le mécanisme de « suspension et réactivation » pour les ressortissants vivant à l’étranger a longtemps été considéré comme une exploitation : résider hors du pays sans cotiser, puis réactiver la couverture juste avant de revenir se faire soigner à Taïwan³³. La réforme du 23 décembre 2024 a finalement aboli ce mécanisme. Mais après cette abolition, la question du calcul des coûts externalisés et d’une éventuelle rétroactivité reste une zone interdite politiquement.

Le problème de la base de données de l’assurance maladie est plus profond. Depuis le lancement en 1995 jusqu’à 2024, la base de données taïwanaise de l’assurance maladie a accumulé 70 milliards de dossiers médicaux et 3,4 milliards d’images médicales, soutenant plus de 8 414 publications évaluées par les pairs³⁴. L’Administration de l’assurance maladie et l’Hôpital de l’Université nationale de Taïwan ont signé un protocole d’accord pour construire la « première base mondiale de risque cardiovasculaire fondée sur l’information d’imagerie »³⁴. Dans le monde académique, c’est l’un des plus grands éléments de soft power de Taïwan.

Mais le 12 août 2022, l’arrêt no 13 de l’année constitutionnelle 111 de la Cour constitutionnelle déclara cette plus grande base mondiale d’assurance maladie inconstitutionnelle à trois niveaux : absence de droit de retrait, normes juridiques insuffisamment claires, absence de mécanisme indépendant de supervision³⁵. Délai : trois ans. Le 2 décembre 2025, le Règlement sur la gestion des données de l’Assurance maladie nationale fut adopté en troisième lecture, accordant un droit de retrait³⁶ ; c’est le plus grand rattrapage en matière de gouvernance des données d’assurance maladie depuis trente ans.

Ces deux éléments doivent être lus ensemble : les 99,6 % sont une réussite de couverture ; l’inconstitutionnalité de la base de données est l’effet secondaire d’une couverture utilisée « trop à fond ». L’un des coûts de l’assurance universelle est que les dossiers médicaux de chacun entrent dans le même bassin ; trente ans plus tard, lorsque les mégadonnées sont extraites en sens inverse pour la recherche, les citoyens découvrent : « je n’ai jamais donné mon accord ». L’arrêt de la Cour constitutionnelle rend, au fond, le « droit aux données » de l’assurance maladie aux individus. C’est un choc majeur pour la recherche académique, mais une correction pour la protection des droits fondamentaux.

L’accessibilité comporte aussi un angle mort souvent oublié. Le programme IDS d’amélioration des prestations médicales dans les zones montagneuses et insulaires a été lancé en 1999 ; il couvre 49 zones montagneuses et îles, plus 49 zones non montagneuses et insulaires, et fournit consultations fixes, urgences 24 heures sur 24, médecine itinérante, soins à domicile, transferts et évacuations médicales³⁷. L’assurance maladie couvre « l’inscription » à l’assurance, à 99,6 %, mais pas « l’accessibilité ». Les habitants des zones reculées ont une carte d’assurance maladie, mais si l’hôpital le plus proche se trouve à 50 kilomètres, le sens concret de cette carte n’est pas le même que pour les citadins. L’IDS est un mécanisme correctif, non une solution au niveau même du système.

Aller vers la carte à puce, aller vers la base de données, trop vite et trop loin

La carte à puce de l’assurance maladie taïwanaise a été généralisée en 2004, et elle est souvent présentée comme une « première mondiale ». La version exacte est la suivante : la Slovénie avait achevé dès septembre 2000 un déploiement nationwide de cartes de santé intelligentes, devenant le « premier pays au monde » à universaliser une carte à puce d’assurance maladie. Le HIIS, l’administration slovène de l’assurance maladie, et l’article de Hriberšek publié en 2001 et indexé par PubMed documentent cet épisode³⁸. Taïwan fut le deuxième cas mondial, le plus vaste et le plus profondément intégré. Écart : trois ans et demi.

Cette correction ne vise pas à nier la réussite de Taïwan ; elle vise à corriger l’inertie narrative du « nous sommes premiers au monde ». Une fois intériorisée, cette inertie devient une inférence du type « notre gouvernance des données est donc aussi de niveau mondial », jusqu’à buter, trente ans plus tard, sur l’arrêt de la Cour constitutionnelle de 2022.

✦ Phrase d’alerte finale : la carte à puce de l’assurance maladie et la NHIRD comptent parmi les réalisations les plus avancées au monde ; c’est un acquis accumulé en trente ans. Mais ce qui va trop vite, trop loin, trop profondément, finit souvent par trébucher sur sa propre réussite. L’arrêt no 13 de l’année constitutionnelle 111 de la Cour constitutionnelle marque le moment où le système, arrivé à maturité, doit revenir faire ses devoirs, non l’échec du système.

Le cadrage du « numéro un mondial » doit aussi être corrigé dans les indices internationaux. L’indice Numbeo Health Care 2024 place Taïwan au premier rang pour la sixième année consécutive, avec un score de 86/100, devant la Corée du Sud à 82,7, le Japon à 79,3, les Pays-Bas à 78,9 et la France à 78,1 ; il couvre 4 119 villes et 43 700 répondants⁴. Mais il s’agit d’un indice de perception des utilisateurs, non d’un indicateur institutionnel : les répondants sont volontaires, et l’indice comprend des notes subjectives de personnes utilisant les soins. La position réelle de Taïwan dans le Bloomberg Health-Care Efficiency Index était la suivante : 14e en 2018, et non 9e ; Top 4 en 2020 après recomposition due à la pandémie de Covid ; puis arrêt de la mise à jour de ce classement en 2024³⁹.

Les références académiques, elles, sont solides. L’article de William Hsiao publié en 2003 dans Health Affairs 22(3):77, « Does Universal Health Insurance Make Health Care Unaffordable? Lessons From Taiwan », et non dans The Lancet, est l’article académique en anglais le plus cité sur l’assurance maladie taïwanaise⁹. Cheng Tsung-han écrivait en 2015 dans Health Affairs : « Taiwan's NHI stands out as a high-performing single-payer national health insurance system that provides universal health coverage to Taiwan's 23.4 million residents based on egalitarian ethical principles »⁴⁰. Pourtant, Uwe Reinhardt, professeur à Princeton, décédé en 2017 et conseiller de la NHI taïwanaise dès 1989, écrivait dans son propre article : « I have not advocated the single-payer model here because our government is too corrupt »⁴¹. L’un des concepteurs s’opposait publiquement à une reproduction américaine.

Quant au récit selon lequel « Obama aurait appris de Taïwan », les données publiques disponibles ne permettent pas de trouver la trace d’une délégation officielle venue directement à Taïwan pour étudier le système. La version exacte devrait être : Taïwan est l’un des cas les plus souvent cités par les défenseurs américains de l’assureur unique, au sein d’une chaîne de références composée de chercheurs, Reinhardt et Cheng, et de responsables politiques, Bernie Sanders l’ayant mentionné à plusieurs reprises, plutôt qu’une « étude directe par le gouvernement Obama »⁴¹.

Le marché de l’assurance privée fournit un autre contre-élément. Selon une enquête de 2004, le taux d’achat d’assurance santé privée par les ménages taïwanais était de 72,3 % ; en 1993, avant le lancement de l’assurance maladie, il était de 63,9 %⁴². L’hypothèse selon laquelle « l’Assurance maladie universelle verrouille le marché privé » est inversée : neuf ans après le lancement, la pénétration de l’assurance privée dans les ménages n’avait pas baissé, mais augmenté de 8,4 points de pourcentage. Les Taïwanais sont réalistes : ils savent que l’assurance maladie est bonne, mais ils savent aussi que les surclassements de chambre, les traitements non remboursés, les urgences médicales à l’étranger, les soins de longue durée ou les thérapies ciblées contre le cancer, toutes choses situées hors du panier de prestations de la NHI, nécessitent une assurance privée complémentaire. C’est aussi l’une des raisons structurelles pour lesquelles, trente ans plus tard, la question « l’assurance maladie suffit-elle ? » devient de plus en plus courante.

Les trois phrases additionnées

Trente ans plus tard, la petite carte de minuit du 1er mars 1995 existe toujours ; elle est simplement entrée dans une App et devenue un QR code. Mais le même système repose sur trois éléments : un taux de couverture de 99,6 %, un taux de cotisation de 5,17 %, et un taux de départs infirmiers de 12,61 %. Les deux premiers sont une fierté taïwanaise ; le troisième est une dette que personne n’a osé toucher depuis trente ans.

Yeh Chin-chuan disait en 2020 : « le système actuel ne peut tenir au maximum que cinq ans de plus »²². Yaung Chih-liang disait en 2011, avant de démissionner après la troisième lecture : « la cotisation supplémentaire est une erreur »¹⁸. Lee Yu-chun, créatrice de l’expression « quatre grandes spécialités vides », disait en 2024 : « la valeur du point est une explication du phénomène, pas la solution fondamentale »²⁵. Ces trois phrases additionnées ne relèvent pas du pessimisme ; elles ressemblent davantage à ce que trente ans de pratique accumulée permettent enfin à certains de dire à voix haute. Une assurance maladie numéro un mondial nécessite un investissement numéro un mondial ; mais « investissement » n’a jamais seulement voulu dire ajouter de l’argent. Il renvoie au revenu total du ménage, à la répartition interne dans les hôpitaux, aux horaires des internes, à la charge des litiges médicaux, à la gouvernance des données. Chacune de ces questions est dix fois plus difficile que l’ajustement du taux de cotisation.

La raison pour laquelle William Hsiao choisit en 1989 le modèle canadien était que « the quality of services was very high »¹⁰. Trente ans plus tard, à Taïwan, le taux de couverture le plus élevé au monde repose sur les valeurs de paiement les plus basses et sur un taux de départs infirmiers de 12,61 %. La réussite d’un système n’est pas l’antonyme de ses défauts : la réussite elle-même a produit une dépendance de sentier politique autour de ces défauts. Pour en sortir, il ne faudra pas les prochains « trois jours avec le feu aux fesses », mais la première volonté, en trente ans, de toucher un par un aux territoires interdits que sont le « revenu total du ménage », la « répartition hospitalière » et le « droit de retrait des données ».

Bâtiment principal de l’Hôpital de l’Université nationale de Taïwan. Fondé en 1895, c’est le plus grand centre médical du système d’assurance maladie taïwanais ; il y a trente ans, le 1er mars, lors du lancement de l’Assurance maladie nationale, on y utilisait aussi les cartes d’identité à la place des cartes d’assurance maladie qui n’étaient pas encore imprimées.

Pour aller plus loin :

• Loi médicale — la Loi sur l’assurance maladie régit les « prestations », la Loi médicale régit les « institutions » ; ces deux textes forment les deux voies, côté paiement et côté institutions, de la gouvernance médicale taïwanaise
• Histoire des deux lois taïwanaises sur la médecine régénérative racontée par des professionnels du secteur — au-delà des limites des prestations de l’assurance maladie, les deux lois sur la médecine régénérative adoptées en 2024 constituent une autre voie de gouvernance hors des SOP de l’assurance maladie
• Controverses sur les médicaments vétérinaires à Taïwan — l’assurance maladie couvre les humains, non les animaux ; la controverse sur les médicaments pour animaux de compagnie sert de groupe de comparaison au système d’assurance maladie
• Système taïwanais de médecine de catastrophe — l’assurance maladie soutient les soins ordinaires, le système de médecine de catastrophe soutient les périodes exceptionnelles ; les deux systèmes co-construisent les faces normale et urgente de la gouvernance médicale publique à Taïwan

Références

Sources des images

• Hero : NHI Building, ROC-MOHW-NHIA Taipei Division main entrance par Solomon203 / Wikimedia Commons / CC BY-SA 4.0
• Scene-mid 1 (carte à puce d’assurance maladie, version 2017) : image officielle de l’Administration de l’Assurance maladie nationale du ministère de la Santé et du Bien-être / domaine public, information gouvernementale ouverte
• Scene-mid 2 (iframe du documentaire des 30 ans de l’assurance maladie) : chaîne YouTube officielle de l’Administration de l’Assurance maladie nationale du ministère de la Santé et du Bien-être
• Scene-mid 3 (poste infirmier mobile de l’Hôpital chrétien de Chiayi, 2007) : Hôpital chrétien de Chiayi / usage éducatif non lucratif
• Clôture (bâtiment principal de l’Hôpital de l’Université nationale de Taïwan) : National Taiwan University Hospital main building / Wikimedia Commons / CC BY-SA 4.0