台湾医療と全民健康保険：99.6% が 12.61% の上で支える世界一

30 秒概要： 全民健康保険は 1995 年 3 月 1 日に始まり、葉金川（よう・きんせん／イエ・ジンチュアン）は自ら「準備時間は実際には 3 日しかなかった」と述べています¹。30 年後、対象人口のカバー率は 99.6%²、行政コストは長期的に 2% 未満³、Numbeo 医療指数では 6 年連続世界 1 位です⁴。しかしこの制度は同時に、5.17% の保険料率、10 年来最高の 12.61% に達した看護職離職率⁵、そして 30 年間誰も手をつけられなかった「世帯総所得」という政治的タブーの上に成り立っています。本稿では、1995 年の開始 6 日前の尻に火がついたような状況から、2026 年の三交代制の看護師・患者比までをたどり、「健保は安い」「五大皆空＝点数価値が低い」「IC カード世界一」という 3 つの通説を分解し、成功した制度設計がいかに制度更新の政治的経路を固定してしまったのかを明らかにします。

「準備時間は実際には 3 日しかなかった」

1995 年 3 月 1 日午前 0 時、全民健康保険は正式に始まりました。対外的な説明は「世界記録級の速度」でした。人口の 96% をカバーし、1 枚のカードで台湾全土 18,000 の特約医療機関を利用できるというものです⁶。一方、内側から見た説明は、初代中央健康保険局総経理の葉金川が 2021 年に回想した通りです。「準備時間は実際には 3 日しかなかった」「当時は健康保険カードすら印刷されていなかった」「情報システムも見通しが立っていなかった」「尻に火がついていた」¹。2,000 万枚以上の健康保険カードは、開始後 1 カ月でようやく急造されました。3 月 1 日当日、住民は身分証を持って診察室に入りました。

時間軸を前に戻すと、この制度は実際には 27 年かけて練られたものでした。1968 年、内政部が初めて全民健康保険を起草しました。1986 年、行政院は 2000 年を開始目標年として承認しました。1988 年、経済建設委員会が専任の計画小組を設置しました⁷。1989 年 2 月 28 日、俞国華院長が立法院で 1995 年への前倒しを発表しました。1990 年 7 月、計画作業は経済建設委員会から衛生署へ移管されました。郝柏村が就任すると、さらに 1994 年への前倒しを指示しました。1991 年 2 月、衛生署は全民健康保険計画小組を設置しました。1993 年 12 月、中央健康保険局準備処が発足し、葉金川が処長に就任しました⁷。

立法過程は平穏ではありませんでした。1994 年 7 月 16 日、民進党立法委員の沈富雄は健康保険法をめぐりハンガーストライキで抗議しました⁸。7 月 19 日、全民健康保険法が三読を通過しました。11 月 12 日、労働団体「秋闘」が街頭に出て、「三不保」を訴えました⁷。1994 年 12 月 23 日に「中央健康保険局組織条例」が通過しました。1995 年 1 月 1 日に中央健康保険局が設立されました。1995 年 2 月 25 日、行政院長の連戦は「3 月 1 日に予定通り開始」と命じました。葉金川の「準備時間は 3 日しかなかった」という言葉は、この時点から数えたものです¹。

制度の骨格は、1989 年にハーバード公衆衛生学者の蕭慶倫（しょう・けいりん／ウィリアム・シャオ）が率いたタスクフォースが、米国、英国、ドイツ、フランス、カナダ、日本の 6 カ国モデルを比較した後、カナダ式の「単一保険者」（single-payer）を選んだことで決まりました⁹。蕭慶倫がカナダ方式を選んだ理由は短く、「the quality of services was very high」でした¹⁰。Single-payer の 5 つの属性は、後に学界で次のように整理されました。全国民を同一のリスクプールに入れること、給付パッケージを一致させること、十分な医療資源があること、単一の購入者がルールを定めること、総額で医療インフレを抑制することです¹¹。この 5 つが、台湾の全民健康保険が 30 年後も世界最高水準のカバー率を維持できている構造的理由です。同時に、30 年にわたる改革で「その一つを動かせば全部が動く」根本的な結びつきでもあります。

開始初年度の満足度データは、「神話化」によってしばしば覆い隠されています。1995 年の初年度カバー率は 96% まで急上昇しましたが、同時期の世論調査では満足度は 39%、不満足度は 47% でした¹²。「全民が支持した」というのは事後的な物語です。当時の台湾社会は、突然降ってきた新しい納付書に疑問を抱いていました。

📝 キュレーター・ノート：「Single-payer」は直訳すれば「単一保険者」ですが、この 4 文字は 30 年間の政治的可能性を固定してきました。全員を同じプールに入れるということは、保険料率、給付、一部負担、世帯総所得の計算方式を動かすどの決定にも、「先に試行する」「先に一部地域で試す」「先に分流する」という退路がないことを意味します。全員で一緒に変えるか、変えないかです。これは 1989 年に蕭慶倫がカナダ方式を選んだ時点で DNA に書き込まれたものです。30 年後、それは全民健康保険最大の強みであると同時に、最大の政治的ブレーキでもあります。

健康保険 IC カード 2017 年版
2017 年版の健康保険 IC カード。台湾は 2004 年に IC カードへ全面切り替えを行い、しばしば「世界初」と言われますが、スロベニアは 2000 年 9 月に全国規模での導入を完了していました。台湾は 2 番目であり、規模が最大で、統合の深さが最も大きい事例です。

李玉春の 4 文字

「五大皆空」という言葉は、2020 年代にはほぼ台湾医療の代名詞になりました。内科、外科、産婦人科、小児科、救急の 5 大専門科で研修医が集まらないという意味です。しかしこの 4 文字の造語者は、葉金川でも、医師会でも、衛生福利部でもありません。陽明大学公衆衛生教授の李玉春（り・ぎょくしゅん／リー・ユーチュン）が 2009 年夏に作った「四大皆空」（内科、外科、産婦人科、小児科）です¹³。その後、メディアが救急を加え、五大になりました。

時間軸はこうです。江東亮教授は 2018 年にこう回想しています。「2009 年夏、監察委員の黄煌雄が健康保険の総点検を始めた。2011 年、総点検報告が出ると、内科・外科・産婦人科・小児科の四大皆空問題が急に切迫したものになった」¹³。葉金川も 2018 年に反対側の見方を書いています。「医療界でいう五大皆空は、最初はおそらくあるシンポジウムで、ある院長が院内の内科・外科・産婦人科・小児科の医師不足を報告し、それを『四大皆空』と呼んだことに始まる。その後、人々が追随し、救急科も加わり、メディアが牽強付会し、一部を全体に広げて『五大皆空』になった」¹⁴。

監察院が 2012 年 7 月 17 日に出した是正案は、この言葉が初めて公式文書化された場面でした。是正委員の黄煌雄、沈美真、劉興善は非常に率直に書いています。「四大科は『金が少なく、仕事が多く、監獄に近い』」「医療紛争と支払い制度は、五大科の発展を扼殺する二つの『緊箍児』となっている」「大多数の病院で四大科の研修医が不足し、月の労働時間が 300 時間を超える者もいる。研修医を完全に欠く病院では、四大科の主治医が当直を代替し、オンコールも加わって、月の労働時間が時に 400 時間にも達する」¹⁵。

葉金川は「五大皆空」について一貫して留保を示してきました。2018 年の文章では、もう一つの文も書いています。「五大科が全面的に人手不足なのではなく、医師全体の人数は足りている」¹⁴。この反対論は主流の物語ではほとんど聞かれませんが、その後の「点数価値が低い＝五大皆空」という推論を理解するうえで重要です。医師の総数が足りているなら、「集まらない」理由は、分配、労働環境、医療紛争の負担、当直制度を見る必要があります。「金」という一文字で説明できるものが、30 年解決されていないはずはありません。

5.17% は 2 回現れた

健康保険料率の政治史は、ほぼ 1 枚の表で説明できます。1995 年の開始時は 4.25%。2002 年 9 月に 4.55% へ調整されました。2010 年 4 月、楊志良（よう・しりょう／ヤン・ジーリャン）在任中に 5.17% へ引き上げられました。この引き上げは大きな論争となり、楊志良は 2011 年 1 月 26 日、二代健保が三読を通過した直後に辞任しました¹⁶。2013 年 1 月に二代健保が始まり、主保険料率は 4.91% に戻され、2% の「補充保険料」が追加されました。2016 年から 2020 年までは 4.69% と 1.91% の補充保険料に下がりました。2021 年 1 月、陳時中（ちん・じちゅう／チェン・シージョン）在任中に再び 5.17% に戻され、補充保険料も 2.11% へ上がりました¹⁷。

5.17% は 2 回現れました。1 回目は、2010 年に楊志良が推進後に辞任した時です。2 回目は 2021 年の陳時中の時です。その間は 11 年あり、制度は一周して同じ数字に戻りました。この安定状態は、「単一保険者」と「政治的に敏感な保険料率」という二重の結びつきの下にある構造です。調整するたびに政治コストを支払い、政治コストが限界に達すると逆方向へ戻り、財政が再び持たなくなると、また引き上げられます。

二代健保が最後に「補充保険料」という道を選んだこと自体、壁際に追い込まれた妥協でした。もともとの案は「世帯総所得」でした。世帯の年間総収入に基づいて保険料を計算するもので、理論上は最も公平です。しかし 2010 年の立法過程で覆されました。楊志良は 2011 年の三読後に率直に述べています。「補充保険料は誤りだ」「二代健保は最初から最後まで、世帯総所得を採用して保険料を徴収する予定だった。しかし最初に財政部が世帯総所得はできないとし、その後、財政委員会の立法委員が衛環委員会の決議を覆し、わずか 3 日で補充保険料という考えを出した」¹⁸。

こうして 2013 年に始まった補充保険料は、6 種類の所得を単発で計算する設計になりました。高額賞与、兼職給与、業務執行所得、配当、利子、家賃です¹⁹。この設計には初日から 2 つの穴がありました。単発計算は分割による回避が容易であること、そして 6 種類以外の所得、例えば海外所得や暗号資産が入っていないことです。15 年後の 2025 年 11 月、健保署は「単発」から「年度精算制」への変更を計画しました。1 年間の累計が 2 万元を超えれば課し、源泉徴収上限を 1,000 万元から 5,000 万元へ引き上げ、影響人数は 480 万人、100 億から 200 億元の収入増を見込むものでした²⁰。しかしこの改革は、行政院が 2025 年 11 月に急きょ「計画を一時停止」として止めました²⁰。持ち株投資層や退職者の不満を招いたためです。

「世帯総所得」という 4 文字に、30 年間誰も手をつけられていません。1989 年の蕭慶倫の単一保険者の原型は、もともと総合所得税型の保険料計算を指向していました。楊志良は 2010 年に推進後、すぐに退任しました。2025 年には、穏健版の「年度精算」さえ行政院にブレーキをかけられました。技術的にはできます。政治的にはできません。異なる所得源を同じ基準に入れようとする改革は、必ず立法院で反対側を見つけます。

⚠️ 論争的視点：補充保険料は長く左派から「逆進税」と批判されてきました。給与所得者は毎月強制的に天引きされる一方、資本所得層は配当や家賃を受け取る時だけ対象になり、しかも源泉徴収上限があります。しかし 2010 年の立法過程は、まさに逆でした。左派の労働運動団体は「世帯総所得」に反対しました。労働者世帯が合算され、負担が重くなることを恐れたためです。右派の財政部も「世帯総所得」に反対しました。行政能力が足りないことを恐れたためです。その結果、衛環委員会の案は財政委員会によって 3 日で覆されました¹⁸。誰が「網の目を逃れた肥えた羊」なのか、30 年で物語は 3 回入れ替わりましたが、今も合意はありません。

衛生福利部中央健康保険署の公式記録映画。30 年は「準備時間は 3 日しかなかった」状態から、2,300 万人が単一保険者制度を共有するところまで来ました。

39.8% が使い、54.8% が払っている

2020 年、行政院主計総処の国情統計通報第 231 号は、あまり引用されない精確な数字を公表しました。65 歳以上の人口が健康保険資源の 39.8% を使用し、15 歳から 64 歳が 54.8%、0 歳から 14 歳が 5.4% を使用しているという数字です²¹。2015 年と比べると、65 歳以上の比率は 4.2 ポイント上昇しました。65 歳以上の 1 人当たり年間健康保険支出は 7 万元を超えます。65 歳未満は約 1 万元で、差は 7 倍です²¹。

この 7 倍の差に、台湾の加速する高齢化曲線を掛け合わせると、全民健康保険 30 年で最大の財政時計になります。葉金川は 2020 年により率直に述べています。「現在の制度は、長くてもあと 5 年しか持たない」²²。2020 年から 5 年を数えると 2025 年です。2025 年 11 月、健保会は 2026 年総額 9,883.35 億元、成長率 5.5% を通過させ、安全準備金水位は 2 カ月で、現行の 5.17% の保険料率を維持して調整しませんでした²³。表面上は持ちこたえましたが、分解して見ると、その支え方はかなり危ういものでした。

財政の framing で最初に正すべきなのは、「健保はまもなく破産する」というよくある言い方です。全民健康保険は pay-as-you-go、すなわち賦課方式であり、「破産」という概念はありません。正確には、「安全準備金水位」が法定下限を下回るかどうかです²⁴。2025 年 6 月時点で、健保署は「安全準備金 0.96 カ月」と見積もっていました。11 月には「2 カ月」になりました。その間は、政府補填 30 億元と公務予算からの移列 181 億元を投入して水位を支えました²³。健保会執行秘書の周淑婉による 2025 年 11 月 19 日の説明は技術的なものでした。「115 年の健保総額では安全準備が 2 カ月あり、水位を下回っていないため、保険料率は現行の 5.17% を維持し調整しない」²³。

より見えにくい支え方は、「点数価値 0.95 元保障」政策です。台湾の全民健康保険は「総額予算＋点数価値の変動」で精算します。医療機関が申告した点数を固定された総額で割り、新台湾ドルへ換算します。点数価値が 0.7 元、0.8 元まで下がった県市では、近年「1 元分働いて 3 角損する」とよく批判されてきました²⁵。医療界をなだめるため、2024 年から政府は点数価値を 0.95 元まで保障すると約束しました。しかし『報導者』は、この政策が推計 700 億元の支出増をもたらし、行政院が 336 億元の補助を計上したことを明らかにしました。内訳は、公務予算からの移列 181 億元と増裕基金 155 億元です²⁵。鄭守夏（台湾大学公衆衛生学院院長、健保局改組後の初代局長）はこれについて一言で述べています。「点数価値の保障は総額制度の廃止に等しい」「算数であって、実質的な問題を解決していない」²⁵。

一部負担は 2023 年 7 月 1 日に改革されました。医学センターと区域病院の外来薬剤一部負担上限は 300 元に引き上げられました。救急一部負担は、医学センターで 750 元、区域病院で 400 元となりました²⁶。新制度の開始後、845 万人が影響を受け、1 年で 32.73 億元の増収となりました。しかし公視新聞が 1 年後に行った評価は皮肉なものでした。1 人当たり年間外来受診回数は 14.3 回で、過去 4 年の最高を記録しました。救急の 1 人当たり平均受診回数も、前年より 0.1 回増えました²⁶。健保署長の石崇良（せき・すうりょう／シー・チョンリャン）は、基层慢性病の増加と 52.7 億元の投入を強調しました。一方、医改会執行長の林雅恵の批判は核心を突いていました。「健保は商業保険ではありません。危難を共に担い、能力に応じて支払う精神を強調するものです」²⁶。一部負担を「需要抑制の道具」として扱うと、健康保険法の精神面からの反作用にぶつかります。

点数価値の低さは現象の説明であり、根本的解決ではありません

主流の物語は、「五大皆空」を一つの変数に帰着させます。「健康保険の給付が低すぎる」というものです。そこから「点数価値が低い → 医師の給与が低い → 人が集まらない」という推論が伸びます。この推論は、2024 年から 2026 年の医療政治の中で、ほとんど合意になりました。しかし学界と健保署自身には 5 つの反対論があり、それらを合わせると、この「単一原因論」は分解されます。

第一は、鄭守夏の「総額廃止論」です。「点数価値の保障は総額制度の廃止に等しい」「算数であって、実質的な問題を解決していない」²⁵。健康保険の総額制度の本来の目的は、「医療インフレのブレーキ」です。点数価値を 0.95 に保障することは、そのブレーキを緩めることに等しいのです。資金は投入されますが、医療利用量も上昇し、翌年には点数価値がまた下がります。すると永続的な補助になります。

第二は、高若想（台湾医療労働者連合会秘書長）の「トリクルダウン効果はそもそも存在しない」という論点です²⁵。台湾医療労働者連合会は私立病院 13 施設の財務諸表を分析し、「人件費率と利益率の相関は低い」と見いだしました。病院の剰余は建設、設備、拡張に多く使われ、第一線の医療従事者の給与へ自動的に trickle down しません。言い換えると、「政府が健保の点数価値を補う → 病院が収益を得る → 医療従事者が昇給する」という伝達経路は、13 病院の財務諸表によれば成り立ちません。

第三は、李玉春自身の反対論です。「五大皆空」という言葉の造語者本人は 2024 年、『報導者』にこう語りました。「点数価値は現象の説明であって、根本的解決ではない」²⁵。これは非常に ironic なつながりです。当時、彼女は言葉を作って警鐘を鳴らしました。15 年後、彼女は「金の問題ではない」と言いに出てきたのです。

第四は、石崇良（健保署署長）の「目標点数価値が 0.95 に達することを望むが、保障方式ではいけない。そうでなければ医療サービスが歪む」「医師の給与は病院の調整から来るものであり、経営者は相当大きな責任を負う」という論点です²⁵。健保署長自身が、病院経営者へボールを投げ返しました。政府が与える点数価値は全体予算であり、それを医師、看護師、技師にどう配分するかは、病院経営の問題であって健保の問題ではないということです。

第五は、葉金川が 2018 年に述べた「医師全体の人数は足りている」という言葉です¹⁴。総数が足りているなら、「集まらない」は distribution problem であり、supply problem ではありません。解決すべきなのは、「なぜ救急医は自費診療所へ行きたがるのか」「なぜ産婦人科医は美容医療へ転じたがるのか」であり、「なぜ医師全体の給与が低いのか」ではありません。

5 つの反対論を合わせると、不快な結論に至ります。「点数価値が低い＝五大皆空」という framing は単純で、政治的に正しく、動員しやすいものです。しかし分解して見ると、精査に耐えません。本当の解決策は、医療紛争処理、研修医の労働時間上限、病院内部分配、専門科の採用制度、海外免許の承認に関わります。その一つ一つが、「保険料率を上げる、点数価値を上げる」より 10 倍難しいものです。

💡 ご存じですか：台湾では 1 人当たり年間平均 18 回外来を受診しており、OECD 諸国平均の 2 倍以上です²⁷。同じ風邪症状で 3 つの診療所を回り、3 つの処方箋を受け取ることもあります。これが学界で長く議論されてきた「doctor shopping」です。健保が安いことの代償の一つは、医療利用量が構造的に膨らむことです。膨らんだ量は、また点数価値を押し下げます。「安い → 多く使う → 点数価値が下がる → 医療従事者の給与が支えられない」という連鎖は、自分自身を加速させます。これは単なる線形の伝達ではありません。

12.61% の離職率、6 割の就業率

看護職不足の精確な口径は、こう読む必要があります。看護師免許は就業を意味しません。2023 年、免許を持つ看護師は約 31 万人でしたが、就業率は 6 割にすぎず、実際に臨床にいるのは約 18.6 万人でした²⁸。新規採用の看護師の 3 分の 1 は、3 カ月以内に離職しています²⁸。年離職率は、病院報告ベースで、2019 年 11.12%、2021 年 10.13%、2022 年 11.73%、2023 年 12.61% でした。10 年来の最高です。同年の欠員率は 9.05% で、これも 10 年来最高でした²⁹。

人口高齢化の曲線は問題を拡大します。就業看護師の平均年齢は、2019 年に 36.33 歳でしたが、2024 年 6 月に 39 歳を超えました²⁸。40 歳未満の比率は、2017 年には 70% を超えていましたが、2023 年には 50% 未満に下がりました。流出先は、韓幸紋／台北商業大学財政税務による私立病院 13 施設の財務分析では、30% が健保診療所、25% が自費診療所、10% が長期ケア、15% が他業種、20% が離職・出国・退職です²⁸。

世界的な需要も同時に拡大しています。2030 年には世界で 450 万人の看護師が不足するとされています。台湾では 2023 年の就業者が 18.6 万人で、2030 年の需要は 24.1 万人から 26 万人と予測され、5.5 万人から 7.4 万人の不足になります²⁸。オーストラリアの登録看護師の年収は台湾ドルで 144 万元から 220 万元で、台湾の 2 倍から 3 倍です。林綉珠（看護師護士公会全国連合会副理事長）は、オーストラリアの学者が自分に直接こう言ったと述べています。「申し訳ないですが、数年前から台湾の看護師を大々的に募集しています」²⁸。

病床閉鎖は最も visible な指標です。台湾の 22 の医学センターでは、健保申告病床が総病床の 92% を占めています。コロナ後、保守的に見積もっても病床閉鎖率は 30% を超えています²⁸。高靖秋（万芳病院副院長、看護師護士公会全国連合会前理事長）の説明は最も率直です。「30 年で最も深刻な流出でもあります」「どの病院が自ら管轄の衛生局に通報するでしょうか。病院は病床閉鎖とは言わず、『負荷を下げる』と言うだけです」²⁸。

病床閉鎖をめぐる政治的綱引きは、2024 年 6 月に噴き出しました。蔡淑鳳（衛生福利部護理司司長）は 2024 年 6 月、公の場で「病床を閉じている病院はどこですか」と問い返しました²⁸。この言葉は「衛生福利部が病床閉鎖を認めない」と受け止められ、6 月 5 日、衛生福利部長の邱泰源は立法院でこれについて謝罪しました³⁰。同じ月、趙麟宇（嘉義基督教病院脊椎科主任）は『報導者』のインタビューで第一線の状況を語りました。「手術ができなければ、外科医にキャリアはあるのでしょうか」「私たちは麻酔専門看護師の人手が足りず、外科医は週に 1 日しか手術日を持てないよう制限されています」²⁸。羅祥雲（林口長庚救急医学科主任）が患者家族に向けて言った言葉は、30 年の看護職不足で最も頻繁に引用される一句になりました。「私に怒ってもいいし、無礼にしてもいい。でも看護師にはだめです！」²⁸

嘉義基督教病院の移動看護ステーション 2007
2007 年、嘉義基督教病院の移動看護ステーション。三交代制の看護師・患者比改革は 2026 年に前倒しで始まり、30 年で最大の看護労働条件の構造的調整となります。

三交代制の看護師・患者比改革は、2024 年 3 月 1 日に衛生福利部が行政命令として公告しました。日勤 1:6/1:7/1:10、準夜勤 1:9/1:11/1:13、深夜勤 1:11/1:13/1:15 です。2026 年 5 月 8 日に立法院で医療法改正案が三読を通過しました。2026 年 5 月 12 日、頼清徳（らい・せいとく／ライ・チンドー）は 2027 年 5 月 20 日へ前倒しし、段階的に実施すると発表しました³¹。罰則は、地区病院 25 万から 50 万元、区域病院 50 万から 100 万元、医学センター 100 万から 200 万元です³¹。これは 30 年で最大の看護労働条件の構造的調整ですが、学界では一般に「労働時間の改善＝自動的な復帰」ではないと評価されています。オーストラリアやカナダの条件は依然としてそこにあり、台湾の医療従事者の賃金構造が同時に変わらなければ、三交代制の看護師・患者比は流出加速を止めることはできても、反転させられるとは限りません。

99.6% の死角

「99.6% のカバー率」という数字は、しばしば「全民」と略されます。正確には、「対象人口の 99.6%」です²。対象の定義の外には、3 種類の人々がいます。失踪移工、出生届が出されていない無戸籍の乳児、海外で保険停止している人々です。

失踪移工は健康保険資格を失った後、緊急医療を受けると費用を滞納することが多く、台湾の移工医療政策で長く未解決の穴になっています³²。Global Taiwan Institute の 2025 年 1 月の政策報告は、海外在住国民の「停復保」mechanism が長く exploitation として扱われてきたと指摘しました。海外に住んで保険料を払わず、台湾で受診する直前に復保する仕組みです³³。2024 年 12 月 23 日の reform で、ようやく停復保は廃止されました。しかし「停復保」廃止後、外へあふれたコストをどう計算するか、遡及するのかは、なお政治的禁区です。

健康保険データベースの問題は、さらに一段深いものです。1995 年の開始から 2024 年までに、台湾の健康保険データベースは 700 億件の医療記録、34 億件の医療画像を蓄積し、8,414 本以上の peer-reviewed publications を支えてきました³⁴。健保署と台湾大学病院は MOU を結び、「世界初の画像情報を基礎とする心血管リスクデータベース」を共同構築しました³⁴。これは学術界における台湾最大の soft power の一つです。

しかし 2022 年 8 月 12 日、憲法法庭の 111 年憲判字第 13 号判決は、この世界最大級の健康保険データベースについて、3 層の違憲性を認定しました。退出権の欠如、法規の不明確さ、独立監督機制の欠如です³⁵。期限は 3 年でした。2025 年 12 月 2 日、「全民健康保険資料管理条例」が三読を通過し、退出権が与えられました³⁶。これは 30 年で最大の健康保険データガバナンスの補講です。

二つのことをつなげて読む必要があります。99.6% はカバー範囲の成果です。データベース違憲は、カバー範囲が「あまりに徹底して」使われた副作用です。全民加入の代償の一つは、すべての人の医療記録が同じプールに入ることです。30 年後、そのビッグデータが逆方向に研究へ使われ、住民はようやく「私は同意していない」と気づきました。憲法法庭の判決は、本質的には健康保険の「データ権」を個人へ返すものです。学術研究にとっては重大な衝撃ですが、基本権の保障にとっては補正です。

アクセス可能性にも、しばしば見落とされる死角があります。IDS 山地離島地区医療給付効益向上計画は 1999 年に始まり、49 の山地離島と 49 の非山地離島をカバーし、定点外来、24 時間救急、巡回医療、在宅医療、転診搬送を提供しています³⁷。全民健康保険は「加入」（99.6%）をカバーしましたが、「アクセス可能性」はカバーしていません。僻地の住民は健康保険カードを持っていますが、最寄りの病院まで 50 キロあります。このカードの実質的意味は都市住民とは異なります。IDS は補救機制であり、制度レベルの解ではありません。

IC カードへ進み、データベースへ進み、速く遠くまで進みすぎました

台湾の健康保険 IC カードは 2004 年に全面切り替えされ、しばしば「世界初」と言われます。正確には、スロベニアが 2000 年 9 月に全国規模での導入を完了しており、健康保険スマートカードを全国化した「世界初」の国です。HIIS（スロベニア健康保険局）と PubMed 収載の Hriberšek 2001 年論文はいずれもこのことを記録しています³⁸。台湾は世界で 2 番目であり、規模が最大で、統合の深さが最も大きい事例です。差は 3 年半です。

この補正は台湾の成果を否定するためではなく、「私たちは世界初」という物語の慣性を補正するためです。この慣性が内面化されると、「だからデータガバナンスも世界級だ」という推論に延び、30 年後に 2022 年憲法法庭判決につまずくことになります。

✦ 結びの警句：健康保険 IC カードと NHIRD が世界の最前線を歩んだことは、30 年の蓄積による成果です。しかし速く、遠く、深く進みすぎたものは、しばしば自分の成果につまずきます。憲法法庭 111 年憲判字第 13 号判決が示したのは、制度が成熟し、戻って補講を受けなければならない時点であり、制度の失敗ではありません。

「世界一」という framing も、国際指標では補正が必要です。Numbeo Health Care Index 2024 では、台湾は 6 年連続 1 位で、スコアは 86/100 でした。韓国は 82.7、日本は 79.3、オランダは 78.9、フランスは 78.1 で、4,119 都市と 43,700 人の回答者をカバーしています⁴。ただしこれは user perception index であり、institutional metric ではありません。回答者は自発的参加者であり、医療利用者の主観的評価を含みます。Bloomberg Health-Care Efficiency Index での実際の位置は、2018 年に台湾 14 位でした。よく引用される 9 位ではありません。2020 年には Covid 防疫を理由に Top 4 へ再配置されましたが、2024 年時点で同ランキングは更新停止されています³⁹。

学術引用の部分は本物です。蕭慶倫の 2003 年 Health Affairs 22(3):77 論文「Does Universal Health Insurance Make Health Care Unaffordable? Lessons From Taiwan」（Lancet ではありません）は、台湾の全民健康保険に関する最も引用の多い学術論文です⁹。鄭宗瀚 Cheng の 2015 年 Health Affairs はこう述べています。「Taiwan's NHI stands out as a high-performing single-payer national health insurance system that provides universal health coverage to Taiwan's 23.4 million residents based on egalitarian ethical principles」⁴⁰。プリンストン大学教授 Uwe Reinhardt（2017 年死去、1989 年から台湾 NHI の顧問の一人）は、しかし自身の文章でこう書いています。「I have not advocated the single-payer model here because our government is too corrupt」⁴¹。設計者本人が、米国での複製に公然と反対していたのです。

なお「オバマが台湾に学んだ」という物語については、現時点で公開資料から、公式代表団が直接台湾を訪問して研究した記録は見つかりません。正確な形は、台湾が米国の単一支払者制度支持者に最もよく引用される case であり、学界（Reinhardt、Cheng）と政治家（Bernie Sanders が複数回言及）による引用連鎖がある、というものです。「オバマ政権が直接学んだ」ではありません⁴¹。

民間保険市場はもう一つの反対 evidence です。2004 年の調査では、台湾の世帯の民間医療保険加入率は 72.3% でした。1993 年、つまり全民健康保険開始前は 63.9% でした⁴²。「全民健康保険が民間保険市場を固定し、縮小させた」という仮説は逆でした。健保開始 9 年後、民間保険の世帯浸透率は下がらず、逆に 8.4 ポイント上昇しました。台湾の人々は現実的です。健保が優れていることを知りながら、病室のアップグレード、自費治療、海外緊急医療、長期ケア、がん標的薬など、NHI 給付パッケージ外の需要には民間保険で補う必要があることも知っています。これも、30 年後に「健保で十分か」という問いがますます一般化している構造的理由です。

三つの文を合わせると

30 年後、1995 年 3 月 1 日午前 0 時の小さなカードはまだ存在します。ただし今は App に入り、QR code になりました。しかし同じ制度は 3 つの場所に支えられています。99.6% のカバー率、5.17% の保険料率、そして 12.61% の看護職離職率です。最初の二つは台湾の人々の誇りであり、三つ目は 30 年間誰も触れられなかった勘定です。

葉金川は 2020 年に言いました。「現在の制度は、長くてもあと 5 年しか持たない」²²。楊志良は 2011 年、三読後に辞任する前に言いました。「補充保険料は誤りだ」¹⁸。李玉春は 2024 年、「四大皆空」という言葉を作った本人として言いました。「点数価値は現象の説明であって、根本的解決ではない」²⁵。三つの文を合わせても、悲観とは言えません。むしろ 30 年の実践の蓄積から、ようやく誰かが口に出せるようになった言葉に近いものです。世界一の健保には世界一の投入が必要です。しかし「投入」という 2 文字は、単に金を増やすことだけを意味しません。それは世帯総所得を指し、病院内部分配を指し、研修医の労働時間を指し、医療紛争の負担を指し、データガバナンスを指します。その一つ一つが、保険料率を調整するより 10 倍難しいものです。

蕭慶倫が 1989 年にカナダ方式を選んだ理由は、「the quality of services was very high」でした¹⁰。30 年後の台湾では、世界最高のカバー率が、最低水準の支払い点数価値と 12.61% の看護職離職率の上に成り立っています。制度の成功は欠陥の反義語ではありません。成功そのものが、欠陥の政治的経路依存を作り出しました。そこから抜け出すには、次の「尻に火がついた 3 日」に頼るのではなく、30 年で初めて、誰かが「世帯総所得」「病院分配」「データ退出権」という禁区を、一つずつ動かす意思を持つことが必要です。

台湾大学病院本館。1895 年に創立され、台湾の全民健康保険体系で最大の医学センターです。30 年前の 3 月 1 日、全民健康保険の開始時には、ここでも印刷が間に合っていない健康保険カードの代わりに身分証が使われました。

関連読書：

医療法 — 健保法は「給付」を管理し、医療法は「機関」を管理します。二つの法律が台湾医療ガバナンスの給付面と機関面の二重軌道を構成しています
台湾再生医療二法の沿革と従事者の告白 — 健保給付の境界の外で、再生医療二法は 2024 年に通過しました。健保 SOP の外にある、もう一つのガバナンス軌道です
台湾の動物用医薬品をめぐる論争 — 健保がカバーするのは人であり、動物ではありません。ペット用医薬品の論争は、健保制度の対照群です
台湾災害医療体系 — 健保は日常医療を支え、災害医療体系は非常時を支えます。二つの体系が台湾の公共医療ガバナンスの常態面と緊急面を共に構成しています

公開データ

以下の政府オープンデータは、読者自身が本稿の論点を検証する、あるいは反証するために使えます。リンクは data.gov.tw の永続ページを指しています。AI を使って作業する読者は、台湾のオープンデータ MCP ゲートウェイ Twinkle Hub を通じて同じデータセットを照会することもできます。

全民健康保険保険対象者数の類別・性別・年齢層別統計（衛生福利部中央健康保険署、3 カ月ごと更新）— 本文中の「39.8% が使い、54.8% が払っている」という世代構造は、この年齢層別・加入類別の人数表と照合して、自分で一度分解できます
衛生福利部全民健康保険会委員会議議事録（衛生福利部全民健康保険会、毎月更新）— 5.17% の保険料率を「維持し調整しない」という決定が、どの会議の机で、どのような理由で決まったのかを確認できる一次議事録です
全民健康保険における各級政府の弱勢保険対象者補助統計資料（衛生福利部中央健康保険署、毎月更新）— 林雅恵の言う「危難を共に担い、能力に応じて支払う」は、実行面ではこの表になります。政府が誰の保険料を代わりに払ったのかが示されています

参考資料

画像出典

Hero：NHI Building, ROC-MOHW-NHIA Taipei Division main entrance by Solomon203 / Wikimedia Commons / CC BY-SA 4.0
Scene-mid 1（健康保険 IC カード 2017 年版）：衛生福利部中央健康保険署公式画像 / Public Domain（政府公開情報）
Scene-mid 2（健保 30 周年記録映画 iframe）：衛生福利部中央健康保険署 YouTube 公式チャンネル
Scene-mid 3（嘉義基督教病院移動看護ステーション 2007）：嘉義基督教病院 / 非営利教育用途
Closure（台湾大学病院本館）：National Taiwan University Hospital main building / Wikimedia Commons / CC BY-SA 4.0

醫奉 31／葉金川：火燒屁股的三天，撐起 30 年健保 — 元気網 2021 年「醫奉 31」特集の葉金川インタビュー。初代中央健康保険局総経理が、1995 年 3 月 1 日開始前 6 日間の緊急動員を回想し、「準備時間は実際には 3 日しかなかった」「尻に火がついていた」、身分証を健康保険カードの代わりに使う緊急 fallback mechanism など、複数の verbatim を含みます。↩
全民健康保險統計 — 衛生福利部中央健康保険署の公式統計ページ。加入人数、カバー率、総額成長率などの指標を公表しています。99.6% は「対象人口」のカバー率であり、失踪移工、無戸籍の乳児、海外保険停止者は含みません。↩
全民健保行政成本國際比較 — 健保署が歴年の行政管理費率を公表しています。長期的に保険料収入の 1.5% から 2% の間で推移し、米国商業保険の約 12% を大きく下回ります。これは single-payer 制度の構造的優位です。↩
Numbeo Health Care Index by Country 2024 — Numbeo はユーザーが自発的に参加する世界の生活費・生活品質指数プラットフォームです。2024 年、台湾の医療指数は 86/100 で 6 年連続 1 位ですが、これは perception index であり institutional metric ではない点に注意が必要です。↩
立法院第 11 屆第 1 會期第 14 次會議主決議文 — 立法院は 2024 年 5 月に主決議を通過し、衛生福利部に看護人力の全面調査を求めました。付属資料は、2023 年の看護職離職率が 12.61% で 10 年来最高、欠員率 9.05% も 10 年来最高であることを示しています。↩
中央健康保險署 30 週年大事紀 — 健保署が 2025 年に公表した 30 周年の節目。1995 年 3 月 1 日開始時の特約医療機関数、カバー率、初年度保険料収入などの基礎データを含みます。↩
全民健保法立法歷程 — 健保署の公式制度史ページ。1968 年の初起草から 1995 年の正式開始までの完全な時間軸を記録し、俞国華院長が 1989 年 2 月 28 日に立法院で発表したこと、郝柏村がさらに前倒しを指示したことなどの政策節点を含みます。↩
全民健康保險法三讀與沈富雄絕食 — 立法院法律システムに収録された全民健康保険法 1994 年 7 月 19 日三読記録。沈富雄立法委員が 7 月 16 日に健保財源問題をめぐってハンガーストライキを行った事件は、当期の立法院公報に記録されています。↩
Does Universal Health Insurance Make Health Care Unaffordable? Lessons From Taiwan — 蕭慶倫（William Hsiao）による 2003 年 Health Affairs 22(3):77 論文の PubMed 要旨。台湾の全民健康保険に関する最も引用の多い英文学術論文で、1989 年のタスクフォースが 6 カ国モデルを比較し、カナダ式 single-payer を選定した意思決定過程を記録しています。↩
Why Did Taiwan Adopt a Single-Payer System? Lessons From the Hsiao Task Force — Commonwealth Fund 2019 年のケーススタディ。蕭慶倫によるカナダ方式の評価「the quality of services was very high」を引用し、1989 年の 6 カ国比較の意思決定構造を記録しています。↩
Taiwan's Single-Payer Success Story — and Its Lessons for America — Cheng 2015 年 Health Affairs 論文。single-payer を 5 つの属性、すなわちリスクプール統一、給付パッケージ一致、資源の十分性、単一購入者、総額統制に分解しています。この 5 つは、台湾の全民健康保険 30 年の構造的安定状態の学理的基礎です。↩
全民健保開辦初期民意調查 — 健保署の公式制度史ページに収録された 1995 年初年度の世論調査。カバー率は 96% でしたが、満足度は 39%、不満足度は 47% でした。「全民支持」は事後的な物語であり、当時の台湾社会は新制度に疑問を持っていました。↩
江東亮：四大皆空的緣起與監察院 2009 總體檢 — 元気網に収録された江東亮教授の 2018 年の文章。「四大皆空」という言葉は、陽明大学公衆衛生教授の李玉春が 2009 年夏、監察委員黄煌雄の健保総点検の期間に作ったもので、2011 年の総点検報告発表後に問題が切迫化したと明確に指摘しています。↩
葉金川：五大皆空的爭議與我的看法 — 元気網に収録された葉金川の 2018 年の文章。反対論として「医療界でいう五大皆空は、最初はおそらくあるシンポジウムで、ある院長が報告したもの」「五大科が全面的に人手不足なのではなく、医師全体の人数は足りている」と述べ、解決すべきは分配問題であり供給問題ではないと主張しています。↩
監察院 101.7.17 健保總體檢糾正案 — 監察院是正委員の黄煌雄、沈美真、劉興善が 2012 年 7 月に公表した健保総点検是正案。初めて公式文書として「四大科は金が少なく仕事が多く監獄に近い」、研修医の月労働時間が 300 から 400 時間に達するなどの指摘を記録しました。↩
楊志良請辭：補充保費三天決議與二代健保爭議 — 中央社による 2021 年の回顧。楊志良が 2011 年 1 月 26 日、二代健保三読後に辞任した政治的背景を振り返り、主保険料率 5.17% を推進した直後に退任した論争過程を示しています。↩
全民健保費率歷次調整 — 健保署が公表した歴次保険料率調整表。1995 年から 2002 年 8 月は 4.25%、2002 年 9 月は 4.55%、2010 年 4 月は 5.17%、2013 年 1 月の二代健保は 4.91%＋2% 補充保険料、2016 年に 4.69%＋1.91% へ下がり、2021 年 1 月に 5.17%＋2.11% へ戻りました。↩
楊志良：補充保費是個錯誤 — 華人健康網に収録された楊志良の 2011 年インタビュー verbatim。「補充保険料は誤りだ」「二代健保は最初から最後まで世帯総所得で徴収する予定だったが、最初に財政部が世帯総所得はできないとし、その後、財政委員会の立法委員が衛環委員会の決議を覆し、わずか 3 日で補充保険料という考えを出した」と述べています。↩
二代健保補充保費六項所得規定 — 健保署の補充保険料 official 計算規則ページ。6 種類の所得、高額賞与（月額投保金額の 4 倍以上）、兼職給与、業務執行所得、配当、利子、家賃を明記しています。単発 2 万元から徴収し、1,000 万元が上限です。↩
補充保費改革 480 萬人影響行政院喊暫緩規劃 — 遠見雑誌 2025 年 11 月報道。当初は「単発」から「年度精算制」へ変更し、源泉徴収上限を 5,000 万元へ上げ、480 万人に影響し 100 から 200 億元を投入できると見込まれていましたが、行政院が急きょ停止を表明し、持ち株投資層や退職者の不満を招きました。↩
國情統計通報第 231 號：65 歲以上人口醫療資源使用分析 — 主計総処 2021 年 12 月 6 日の国情統計通報。2020 年の健保支出構造として、65 歳以上が 39.8%、15 から 64 歳が 54.8%、0 から 14 歳が 5.4% を占めると公表しました。65 歳以上の 1 人当たり年間健保支出は 7 万元超、65 歳未満は約 1 万元で、差は 7 倍です。↩
葉金川：健保現在的制度最多只能再撐 5 年 — 『報導者』2020 年の深掘り報道。葉金川による健保財政時計への警告を引用し、世代間移転、世帯総所得改革が阻まれてきた政治構造を詳細に分析しています。↩
健保 2026 總額 9,883 億費率維持 5.17% — 風伝媒 2025 年 11 月 19 日報道。健保会執行秘書の周淑婉による verbatim「115 年の健保総額では安全準備が 2 カ月あり、水位を下回っていないため、保険料率は現行の 5.17% を維持し調整しない」を引用し、政府補填 30 億元＋公務予算移列 181 億元で水位を支えた詳細を示しています。↩
全民健康保險法第 78 條安全準備條款 — 全国法規資料庫に収録された全民健康保険法の現行条文。第 78 条は、安全準備総額を直近精算の 1 カ月から 3 カ月相当の保険給付支出とすることを原則と定めています。これは「健保は破産しない」ことの法源であり、pay-as-you-go 制度の構造です。↩
報導者：保障點值 0.95 元政策深度解析 — 『報導者』2024 年 11 月特集。鄭守夏「点数価値の保障は総額制度の廃止に等しい」、高若想「トリクルダウン効果はそもそも存在しない」、李玉春「点数価値は現象の説明であり根本的解決ではない」、石崇良「目標点数価値が 0.95 に達することを望むが、保障方式ではいけない」など、5 つの反対論を収録しています。↩
部分負擔新制 1 年後評估：門診次數創 4 年新高 — 公視新聞による 2024 年 7 月の評価。2023 年 7 月 1 日の一部負担改革の効果を検証し、1 人当たり年間外来受診回数が 14.3 回で 4 年来最高となったことを示しています。医改会執行長の林雅恵による verbatim「健保は商業保険ではありません。危難を共に担い、能力に応じて支払う精神を強調するものです」を引用しています。↩
Doctor Shopping in Taiwan: A Population-Based Study — PubMed Central に収録された台湾の健保 doctor shopping 研究。1 人当たり年間平均外来受診 18 回という構造を分析しており、OECD 諸国平均の 2 倍以上です。「安い → 多く使う → 点数価値が下がる」というフィードバック連鎖の学理的基礎です。↩
報導者：護理出走潮深度報導 — 『報導者』2024 年 6 月特集。2023 年離職率 12.61%、就業率 6 割、新規採用後 3 カ月以内離職 3 分の 1、22 医学センターの病床閉鎖 30% 以上、流出先 30%/25%/10%/15%/20% の分布、および高靖秋、林綉珠、趙麟宇、羅祥雲、蔡淑鳳の複数の verbatim を収録しています。↩
立法院主決議要求衛福部全面盤查護理人力 — 立法院 2024 年 5 月の主決議付属資料。2019 から 2023 年の 5 年間の看護職離職率時系列、すなわち 2019 年 11.12%、2021 年 10.13%、2022 年 11.73%、2023 年 12.61%（10 年来最高）を示しています。↩
衛福部長邱泰源為「關床的醫院是哪幾家」道歉 — 聯合新聞網 2024 年 6 月 5 日報道。衛生福利部長の邱泰源が立法院で、護理司司長の蔡淑鳳による「病床を閉じている病院はどこですか」という問い返しについて謝罪しました。2024 年の看護職不足をめぐる政治攻防の転換点です。↩
三班護病比 2027 年提前實施賴清德宣布 — 中央社 2026 年 5 月 12 日報道。頼清徳が、三交代制の看護師・患者比について、当初予定の 2030 年から 2027 年 5 月 20 日へ前倒しし段階的に実施すると発表しました。罰則は、地区病院 25 から 50 万元、区域病院 50 から 100 万元、医学センター 100 から 200 万元です。↩
失聯移工醫療權益困境 — 台湾人権促進会の特集報道。失踪移工が健保資格を失った後の緊急医療費滞納問題を記録しています。「99.6% 全民」というカバー率の背後にある最も visible な死角です。↩
Global Taiwan Institute: Taiwan's NHI Stop-and-Resume Loophole — Global Taiwan Institute の 2025 年 1 月政策報告。海外在住国民の停復保 mechanism における exploitation 構造を分析し、2024 年 12 月 23 日 reform による停復保廃止の政策過程を記録しています。↩
NHIRD 學術產出與健保署 × 臺大 MOU — 健保署は、全民健康保険研究データベースが 700 億件の医療記録、34 億件の医療画像を蓄積し、8,414 本以上の peer-reviewed publications を支えてきたことを公表しています。また台湾大学病院との MOU により「世界初の画像情報を基礎とする心血管リスクデータベース」を構築しています。↩
111 年憲判字第 13 號：健保資料庫違憲 — 憲法法庭 2022 年 8 月 12 日判決全文。健康保険データベースについて、退出権の欠如、法規の不明確さ、独立監督機制の欠如という 3 層の違憲性を認定し、3 年以内の法改正を求めました。↩
《全民健康保險資料管理條例》三讀通過 — 法源資訊 2025 年 12 月 2 日報道。「全民健康保険資料管理条例」が三読を通過し、住民に退出権を与えました。憲判 13 号の 3 年期限内に行われた健保データガバナンス最大の補講です。↩
山地離島地區醫療給付效益提昇計畫 IDS — 衛生福利部は IDS 計画が 1999 年に始まり、49 の山地離島と 49 の非山地離島をカバーし、定点外来、24 時間救急、巡回医療、在宅医療、転診搬送を提供していることを公表しています。健保の「加入」の外にある「アクセス可能性」の穴を補うものです。↩
Slovenia: First Country with Nation-Wide Health Smart Cards — PubMed に収録された Hriberšek らの 2001 年論文。スロベニアが 2000 年 9 月に全国規模の健康保険スマートカード導入を完了したことを記録しており、世界初の事例です。台湾の 2004 年は 2 番目であり、規模が最大で統合の深さが最も大きいものでした。↩
Bloomberg Health-Care Efficiency Index Methodology — Bloomberg 健保効率指数の official 方法論ページ。2018 年の台湾は 14 位であり、よく引用される 9 位ではないこと、2020 年に Covid によって Top 4 へ再配置されたこと、2024 年に同ランキングが更新停止されたことの実際の時系列を記録しています。↩
Cheng 2015 Health Affairs: Taiwan's NHI Performance — Cheng 2015 年 Health Affairs 論文の PubMed 要旨 verbatim。「Taiwan's NHI stands out as a high-performing single-payer national health insurance system that provides universal health coverage to Taiwan's 23.4 million residents based on egalitarian ethical principles」。↩
Uwe Reinhardt: Why I Don't Advocate Single-Payer in America — HuffPost に収録された Princeton 経済学者 Uwe Reinhardt（2017 年死去、1989 年から台湾 NHI 顧問の一人）の核心 verbatim。「I have not advocated the single-payer model here because our government is too corrupt」。設計者本人が米国での複製に公然と反対しています。↩
Taiwan's Private Health Insurance Market After NHI — Geneva Papers on Risk and Insurance 2012 年論文。台湾の全民健康保険開始後、民間保険の世帯浸透率が 1993 年 63.9% から 2004 年 72.3% へと逆に 8.4 ポイント上昇したことを分析し、「全民健康保険が民間保険市場を固定し縮小させた」という仮説を反証しています。↩