قانون الرعاية الصحية: المعايير المؤسسية والصراع بين السوق عبر أربعين عاماً

ملخص في 30 ثانية: يتحكم قانون الممارسة الطبية ليس في الطبيب الفرد (ذلك هو قانون الأطباء لعام 1943)، ولا في الدفعات التأمينية (ذلك هو قانون التأمين الصحي لعام 1994)، بل في كيفية وجود المستشفيات، العيادات، الكيانات القانونية الطبية، وكيف تُعلن، وكيف تتعامل مع النزاعات. نُشر النص الكامل في 91 مادة عام 1986، ثم أُعيد تعديلها بشكل كبير في 2004 ليصبح 123 مادة، مقدّمًا نظام «الكيانات القانونية الطبية»، وفي 2017 عُدّلت المادة 82 لتحويل المسؤولية الجنائية للأطباء إلى «شرطين مهمين»، وفي مايو 2026 تم تضمين نسبة الحضانة الثلاثية في القانون. لكن على مدى أربعين عامًا، فإن الغاية المذكورة في المادة الأولى بعنوان «تعزيز التطوير الصحي السليم» تواجه واقعًا ملموسًا: 83% من المستشفيات، و74% من الأسرة الطبية، ملك للقطاع الخاص؛ ومعدل انسحاب أطباء الطوارئ يتفوق على الولايات المتحدة بثلاث إلى أربعة أضعاف؛ والتمريض يغادرون باندفاع، حتى وصلت الأمور إلى حافة الانهيار قبل أن تُدرج نسبة الحضانة الثلاثية في القانون.

في 8 مايو 2026، قبل اليوم العالمي للتمريض، أقرّت البرلمان بعد ثلاث قراءات تعديلات على نسبة الحضانة الثلاثية في قانون الممارسة الطبية¹. يصل العقوبة القصوى إلى إغلاق لمدة سنة، وكان من المقرر تأخير التنفيذ حتى مايو 2028. لكن بعد أربعة أيام فقط، في اليوم العالمي للتمريض، أعلن الرئيس لاي تشينغ تي فجأةً عن تقديم الموعد، حيث ستبدأ مراكز الأبحاث الطبية في 20 مايو 2027، ويتم تطبيقها على مراحل. انتظرت التايوانية لهذه الخطوط المنظّقة بقانون طويلاً جدًا.

في اليوم الذي أقرّ فيه التعديل، ما زالت غرف الطوارئ تتكتّف بالازدحام. في مقابلة مع صحيفة المراسل، ترك رو لوشيانغ، رئيس قسم الطوارئ في مستشفى كونيكوا بلينكس، هذه الكلمة: «هل حققت مهمتي أن أضحي بنفسي من أجنبي العمل؟»² وفي نفس التقرير، سأل تسو كوانغ تشاو، رئيس قسم الطوارئ في مستشفى آسيا الطبي، «كيف يمكن أن يكون هناك نظام تأمين يجعل المستشفيات غير قادرة على الاستمرار؟»² وفيما يتعلق بذلك، صرّح شيا تشون تشون، الأمين العام لجمعية طبيب طوارئ تايوان، بأن «ازدحام الطوارئ لا نهاية له في الأفق.»²

هذه الجمل الثلاثة، تقف على نفس الأرض في تايوان التي كتبت عليها قانون الممارسة الطبية في المادة الأولى: «تعزيز التطوير الصحي السليم، وتوزيع موارد طبية بشكل معقول، ورفع جودة الرعاية الصحية، وحماية حقوق المرضى، وتحسين صحة المواطنين»³. من جانب، رؤية مكتوبة في القانون. ومن الجانب الآخر، إرهاق واقع المستشفيات. والفجوة بينهما؟ هي الطريق الذي سلكه قانون الممارسة الطبية على مدى أربعين عامًا، والطريق الذي لم يُكتمل بعد.

10 مايو 2011، تم التقاط صورة مستشفى جامعة تايبي الوطنية من شرق بركانية في حديقة 228. يعود أصل المستشفى إلى مستشفى «اليابان الكبرى لتايوان» الذي تأسس عام 1895، وهو أحد أقدم المؤسسات التي شهدت تطور نظام المستشفيات العامة في تايوان. صورة: شياو شي. CC BY-SA 3.0 عبر ويكيميديا كومونز.

المؤسسات المنظمة والمعايير الشخصية: لماذا يختلف قانون الأطباء عن قانون الرعاية الصحية

تم تشريع قانون الأطباء في جمهورية الصين (تايوان) عام 1943 (العام 32 للميثاق)، قبل قانون الرعاية الصحية بـ 43 عامًا⁴. لماذا خلال الفترة بين الحرب العالمية وعام 1986، كانت تايوان تمتلك قانونًا ينظم الطبيب الفرد، لكنها لم تمتلك قانونًا ينظم المستشفيات؟

الإجابة تكمن في الفرق بين أهداف التنظيم. قانون الأطباء ينظم الطبيب الفرد: المؤهلات المهنية، الواجبات المهنية، والانتهاكات المهنية. قانون الرعاية الصحية ينظم مؤسسات الرعاية الصحية: كيف يتم تأسيس المستشفيات والعيادات وكيف تُسجل الإعلانات وكيف تتحمل المسؤولية. قبل الثمانينيات، كانت مستشفيات التايوان الخاصة صغيرة الحجم، وكانت معظمها تعتمد على رخصة الطبيب الفردية بالإضافة إلى تعليمات إدارية من وزارة الصحة للحكم. لم يُنظر إلى المستشفى ككيان مستقل عن الطبيب.

في عام 1976، افتتحت مستشفى كونيكوا الوطني التي تبرع بها وانغ يونغتشين في لينتشوا⁵. خلال الثمانينيات، كانت المستشفيات الخاصة الكبيرة تظهر كأعشاب برية بعد المطر، وأصبحت نطاق وتعقيد وتأثير المستشفيات على المجتمع أكبر مما يغطيه رخصة الطبيب الفردية. احتاجت إلى قانون مخصص لتنظيم سلوك المؤسسات.

في 24 نوفمبر 1986، أصدر الرئيس تشينغ تشوا (الرقم الواحد) القرار رقم 5913 بموجبه تم نشر قانون الرعاية الصحية بالكامل (91 مادة)³. كان توقيت التشريعة في مقابل تخفيض الحظر السياسي (الذي تم رفعه في 15 يوليو 1987)، وكانت لجنة البرلمان تعالج موجة من التشريعات المدنية في جو من التحول السياسي. بدءًا من عام 1988، بدأت اللجنة الوطنية للصحة (التي سبقت وزارة الصحة والرفاهية) بتقييم جميع المستشفيات في جميع أنحاء التايوان⁶، وهو أول إجراء تنفيذي كبير بعد تطبيق قانون الرعاية الصحية.

منذ ذلك الحين وحتى عام 2026، خض قانون الرعاية الصحية ثلاثة عشر تعديلًا. من بينها ثلاثة تعديلات حاسمة: في عام 2004، أُدخل تعديل شامل أدخل مفهوم «كيان الرعاية الصحية»، محوّلًا المستشفيات إلى نوع خاص من المنظمات الخاصة غير الربحية. في عام 2017، أُدخل تعديل على المادة 82 لتحويل مسؤولية الأطباء إلى «شرطين مهمين»، محاولًا تخفيف التوتر في العلاقة بين الطبيب والمريض. في عام 2026، أُدخل تعديل يدون فيه نسبة المرضى إلى الممرضات في القانون. كل تعديل استجاب لمشكلة هيكلية، لكنه أيضًا أثار جدلًا جديدًا.

📝 ملاحظات المحرر
لا تخلطوا بين قانون الرعاية الصحية وقانون التأمين الصحي. قانون التأمين الصحي (تم تشريعه في عام 1994، ودخل حيز التنفيذ في مارس 1995) ينظم «الدفع» — بأي سعر يشتري التأمين الصحي أي خدمات طبية. قانون الرعاية الصحية ينظم «المؤسسات» — هل يمكن هذه المستشفى أن تُأسس، وهل يمكنها الإعلان، وكيف تُحل النزاعات. التأمين هو التذكرة، والرعاية الصحية هي لوائح المنشآت. هاتان القانونان عملتا معًا لأربعين عامًا، مدعومين التغطية الرائعة لنظام التأمين الصحي في تايوان التي أصبحت مشهورة عالميًّا، ولكنهما أيضًا دعمتا الإرهاق المتراكم لدى العاملين في قطاع الرعاية الصحية.

الشريط المزدوج للخاص غير الربحي: ثمن 83% من الأسرة الصحية

في عام 2004، تم إصدار تعديلات شاملة على قانون الرعاية الصحية، حيث تم توسيعه من 91 مادة إلى 123 مادة⁷، وتم إدخال نظام الكيانات القانونية الطبية. ومنذ ذلك الحين، تم تقسيم المستشفيات في تايوان إلى أربع فئات: المستشفيات الحكومية (الهيئات الحكومية / المؤسسات العامة / المدارس العامة)، مستشفيات الصكوك الخيرية الطبية (التي يتبرع بها المتبرعون وتسجل في المحكمة)، مستشفيات الجمعيات الطبية (التي يساهم فيها الأعضاء ويمكن توزيع الأرباح)، والمستشفيات الخاصة (التي يملكها الأطباء أفرادياً أو شركاتاً)⁸。

تم تصميم هذه التصنيفات لحظر المستشفيات الربحية: المستشفيات التي تُدرج في البورصة وتوزع أرباحاً في الولايات المتحدة تعتبر غير قانونية في تايوان. يجب على الصكوك الخيرية الطبية أن تخصص ما لا يقل عن 10% من صافي دخلها الطبي سنوياً للبحث والتطوير، وتدريب الموظفين، وتعليم الصحة العامة، بالإضافة إلى ما لا يقل عن 10% للرعاية الصحية الإغاثية وخدمات الرعاية الصحية المجتمعية، بما يجمعهما إلى ما لا يقل عن 20% للأعمال الخيرية⁹。 هذه هي إحدى التصاميم الرئيسية في إدارة الرعاية الصحية في تايوان، وتشبه نظام اليابان للكيانات القانونية الطبية (الذي يحظر توزيع الأرباح)، ويختلف تماماً عن نظام المستشفيات الربحية في الولايات المتحدة.

في عام 2020، كانت البيانات كما يلي: 83% من المستشفيات، 74% من الأسرة الصحية تعود ملكيتها للقطاع الخاص¹⁰. في نهاية عام 2023، بلغ عدد المستشفيات في جميع أنحاء تايوان 476 مستشفى، و23421 عيادة، و171700 سريراً طبياً، أي 73.3 سريراً لكل عشرة آلاف نسمة. تواجه المستشفيات الحكومية خسائر متكررة، وتعتمي على الدعم الحكومي للبقاء في العمل¹¹. أما المستشفيات الخاصة، فقد ازدادت حجمها مع توسع إجمالي التأمين الصحي، وازدياد السوق للخدمات المدفوعة خصيصاً، بما في ذلك خدمات التجميل الجمالي والفحوصات الطبية.

💡 هل تعلم؟
نسبة المستشفيات الخاصة في تايوان (83%) تشبه كوريا الجنوبية (80%) واليابان (80%)، لكنها تختلف جذرياً عن الولايات المتحدة (حيث تمثل المستشفيات الخاصة الربحية حوالي 25% ويمكنها أن تُدرج في البورصة وتوزع أرباحاً). تصميم «الخاص غير الربحي» في تايوان يمنع تجسيد الرعاية الصحية كسلعة تابعة لمصلحة المساهمين، لكنه أيضاً خلق توتراً آخر: المستشفيات الخاصة تستمر في توسيع نطاق الخدمات المدفوعة خصيصاً (مثل التجميل الجمالي، والفحوصات الطبية، والأدوية المدفوعة خصيصاً) للبقاء في إطار إجمالي التأمين الصحي؛ بينما المستشفيات الحكومية تواجه خسائر مطولة بسبب مواكبتها لسياسات الحكومة (مثل توفير الرعاية للفئات الضعيفة، وخدمة المناطق النائية، والإسعافات الطارئة في الكوارث). هذا النظام مزدوج يجعل من «الخدمة الاجتماعية في الرعاية الصحية» مصطلحاً يُعبّر عنه كل طرف بطريقته الخاصة.

تنص المادة الأولى من قانون الرعاية الصحية على أن الغاية منه هي «حماية حقوق المرضى وتعزيز صحة المواطنين». إن خصوصية 83% من الأسرة الصحية هي واقع السوق. والفجوة بينهما هي السؤال الأساسي الذي لم يُحل على مدى أربعين عاماً.

المادة 82 والبندان المزدوجان: الجدل وراء تبرئة مسؤولية الأطباء

في 29 ديسمبر 2017، نجحت الجلسة الثالثة في مرور مشروع تعديل المادة 82 لقانون الأطباء¹². وبعد التعديل، تم تحويل مسؤولية الأخطاء الطبية من شرط واحد «العمد أو الإهمال» إلى شرط مزدوج: «انتهاك الالتزام الضروري بالرعاية الطبية وتجاوز التقدير المهني السريري المعقول».

التغييرات المحددة:

• البند الثاني (المسؤولية الم civilية): «يتحمل الأطباء المسؤولية عن أي ضرر يلحق بالمريض أثناء تقديم الرعاية الطبية، إذا ارتكبوا ذلك عن عمد أو انتهاكاً للالتزام الضروري بالرعاية الطبية و تجاوزاً للتقدير المهني السريري المعقول»¹³
• البند الثالث (المسؤولية الجنائية): «يتحمل الأطباء المسؤولية الجنائية إذا تسببوا في إصابة أو وفاة المريض أثناء تقديم الرعاية الطبية، إذا ارتكبوا ذلك عن إهمالٍ انتهاكاً للالتزام الضروري بالرعاية الطبية و تجاوزاً للتقدير المهني السريري المعقول»¹³

كلمة «و» هي المفتاح. قبل التعديل، كان الإهمال يكفي لتحمل المسؤولية. بعد التعديل، يجب على الطبيب أن ينتهك الالتزام الضروري بالرعاية الطبية ويتجاوز التقدير المهني السريري المعقول في الوقت نفسه، ثم يتحمل المسؤولية. من الناحية التقنية للقانون، هذا هو «نظام الشرط المزدوج»، ومن الناحية العملية، يعني تقليص نطاق المسؤولية الجنائية للأطباء.

لماذا تم إجراء هذا التعديل؟ في 28 مارس 2017، خلال جلسة استجوابها في الجلسة الثامنة للبرلمان، رفعت النائبة تشو تاي تشوان موضوع «تبرئة المسؤولية الطبية»¹⁴، وعرضت ثلاث نقاط: أولاً، فإن نظام التقاضي في قضايا الأخطاء الطبية في تايوان مُفرط في الجانب الجنائي: وفقاً لدراسة تغطي ثلاثين عاماً، فإن 79% من قضايا الأخطاء الطبية تُعالج عبر القضاء الجنائي¹⁵، وهذا معدل مرتفع غير مألوف في أنظمة الرعاية الصحية الرئيسية حول العالم. ثانياً، تدهور العلاقة بين الطبيب والمريض يؤدي إلى تفشي طب الدفاع: يقوم الأطباء بإجراء فحوصات غير ضرورية أو رفض جراحات عالية المخاطر لتجنب الاتهامات. ثالثاً، يعاني التخصصات الخمسة الرئيسية (باطنة، جراحة، نسائية وتكاؤبية، أطفال، طوارئ) من نقص الأطباء المقيمين (المعروف أيضاً بـ«الخمسة الكبار فارغة»).

ومع ذلك، عارضت المنظمة المستهلكون ضد هذا التعديل[^16]: «لا يقتصر الأمر على تقليل المسؤولية الجنائية عن الأعمال الطبية، بل يشمل أيضاً تخفيضاً كبيراً في المسؤولية الم civilية للمؤسسات الطبية وأفراد التخصصات الطبية.» وكانت ترتيب المنظمة هو: يجب أولاً إنشاء آلية تعويض للنزاعات الطبية + قانون لحل النزاعات الطبية، ثم تعديل المادة 82. وفي عام 2022، نجحت الجلسة الثالثة في مرور مشروع قانون منع الأخطاء الطبية وحل النزاعات الطبية (قانون منع الأخطاء الطبية)¹⁶، والذي دخل حيز التنفيذ في عام 2024 مع تطبيق القوانين الفرعية. ومع ذلك، فإن الترتيب الذي طلبته المنظمة المستهلكون ضده في تلك الفترة كان بالضبط العكسي من ما حدث.

ما هي التغييرات في الواقع بعد التعديل؟ وفقاً لدراسة منشورة في PMC NIH[^18]: بعد تعديل المادة 82، انخفضت معدل توظيف الأطباء (لكل عشرة آلاف طبيب سنوياً) بشكل ملحوظ، وتم ملاحظة انخفاض في جميع التخصصات، وخلصت الدراسة إلى أن التعديل «له تأثير واقعي على حماية الأطباء».

ومع ذلك، بالنسبة للمرضى، الرقم أكثر قسوة. وفقاً لدراسة تحليل الأحكام الم civilية في قضايا الأخطاء الطبية في المحاكم الإقليمية[^19]:

طلب 8.36 مليون، حكم 1.57 مليون. عشر مرات توظيف، تسع مرات خسارة. «الربح في المحكمة لا يعني الحصول على الأموال» هو المشكلة المنهجية التي تنتقدها طويلاً في قضايا الأخطاء الطبية في تايوان. تعديل المادة 82 حل مشكلة معايير المسؤولية الجنائية للأطباء، لكنه لم يحسن واقع التعويض للمرضى.

⚠️ وجهة نظر مثيرة للجدل
إن «نظام الشرط المزدوج» في المادة 82 هل هو حل لعلاقة الطبيب والمريض أم ضعف في حقوق المرضى؟ لا يزال هناك رأيان مختلفان حتى الآن. يرى المؤيدون أن هذا هو «تبرئة المسؤولية الطبية» الضرورية، والتي تزيل الخوف من اعتبار الطبيب مشتبهاً به، مما يعطي الفرصة للتخصصات الخمسة الكبار للتوظيف. أما المعارضون فيرون أن هذا يرفع معيار الإهمال إلى مستوى جعل المرضى الذين لديهم معدل فوز 11% أصعب مطالقة حقوقهم. وفي عام 2022، استخدم قانون منع الأخطاء الطبية وحل النزاعات الطبية تصميم «الرعاية الفورية، والوساطة أولاً، ومنع الأخطاء» لمحاولة إكمال آلية حل النزاعات، لكن ما إذا كان ذلك سيحسن فعلياً من البنية التحتية التي تجعل «الربح في المحكمة لا يعني الحصول على الأموال»، فإن الأمر يعتمد على التجربة العملية في السنوات القادمة.

العناية المرحلية في منتصف الليل: 22 نقيبًا، يبقى 12

في اليوم الذي بدأت فيه بي بيت العمل، كانت العناية المرحلية تحتوي على 22 نقيبًا. وعندما قررت حقًا أن تغادر، لم يبقَ سوى 12.

«كان عندي 22 شخص، ثم استمررت حتى في النهاية، حقًا ما استطعت أتحمل وأريد أترك، لكنه بقي 12 شخص»، قالت أمام كاميرا برنامج «المراسل المستقل» على التلفزيون العام، «في البداية (اليومية) كنا نعتني بـ 6 مرضى، ثم تحولنا للعناية بـ 8 إلى 10.»¹⁷

ما قالته «نعتني بـ 6» «نعتني بـ 8 إلى 10»، هو نسبة الحضانة، أي عدد الأسرّة التي يعتني بها نقيب واحد في المتوسط. كلما ارتفعت الأرقام، زادت الحاجة لتوزيع الوقت بين مرضى أكثر. في غرفة العناية التي غادرتها بي قبل ذلك، ارتفعت النسبة من 6 إلى 10. العمل النقابي يتم على ثلاث شفتات، والجدولة الشائعة هي: اليومية من 08:00 حتى 16:30، والليلة القصيرة من 16:00 حتى 00:30، والليلة الطويلة من 00:00 حتى 08:30، مع 30 دقيقة لتسليم المهمات بين الشفتات (بعض المستشفيات تستخدم أيضًا نماذج 8 ساعية أو 12 ساعية)¹⁸. نظريًا، تُستخدم تلك 30 دقيقة لتناول الطعام وتسليم حالة المرضى للشفتة التالية، لكن في الواقع غالبًا ما تنتهي مشغولة لا تنتهي.

غرفة ثلاثية عادية. نسبة الحضانة في العناية المرحلية بمستشفيات التخصص العالي هي 1:11، وفي المستشفيات الإقليمية 1:13، وفي المستشفيات المحلية 1:15: بتحويلها إلى هذه الغرف، فإن نقيب العناية المرحلية في منتصف الليل يجب مواجهة غرف ثلاث إلى خمس في آنٍ واحد. الصورة: شوين شي، 2010، CC0 نطاق عام عبر Wikimedia Commons.

طوال العقد الماضي، قاست تايوان نسبة الحضانة باستخدام «النسبة اليومية الكلية»، أي جمع جميع النقابلين على مدار اليوم الثلاث شفتات، ثم قسمة عدد المرضى، للحصول على متوسط قيمة واحدة طوال اليوم. عندما قامت «المجلة التجارية الأسبوعية» بتلخيص تصريحات وزارة الصحة والرفاهية، أشارت إلى نقطة ضعف هذه الطريقة الحسابية: المتوسط اليومي يخفي النقص الخطير في الشفتات الليلية بسبب وفرة النقابلين في اليومية¹⁹.

المشكلة مخزونة في كلمة «متوسط». اليومية مليئة بالنقابلين، والليلة الطويلة ناقصة، وعند أخذ المتوسط، يُخفي فائض اليومية النقص في الليلة الطويلة، فيبدو الموقف على الورق مقبولًا. سجلت دراسة نشرتها إحدى المجلات العلمية المحلية في تايوان حالة مطرقة: في الليلة الطويلة، عين نقيب واحد مسؤولية 20 إلى 30 مريضًا، أي خمسة أضعاف ما يقابلهم نقابلون في الغرب²⁰.

النسبة الثلاثية تُحلل هذا المتوسط. لم تعد تحسب رقمًا واحدًا لليوم ككل، بل تقسم اليومية والليلة القصيرة والليلة الطويلة بشكل منفصل، وتحدد حدودًا لكل منهن، مما يكشف عن الفجوة الظلامية في الليلة الطويلة. في 26 يناير 2024، أعلنت وزارة الصحة والرفاهية هذه المعايير الجديدة: كلما كانت المستشفى أكثر اعتمادًا على المستوى الأساسي، وكلما كانت الشفتة أعمق في الليل، زاد عدد الأسرّة التي يجب على نقيب واحد إدارتها²¹.

📝 ملاحظة المحرر: من السهل قراءة المنحنى المتصاعد «اليومية 1:6، الليلة القصيرة 1:9، الليلة الطويلة 1:11» على أنها «المرضى أقل في الليلة، لذا يمكن إدارة المزيد». لكنه بعد مراجعة جميع وثائق وزارة الصحة والرفاهية والأكاديميين، لم يتم العثور على أي وثيقة تدافع عن هذه النسبة باستخدام «احتياجات العناية في الليلة أقل». الرأي الأقرب للواقع هو أن الليلة الطويلة هي في الواقع أكثر الشفتات ضيقًا في الموارد، لكنها تُخفيها المتوسطات اليومية. هدف تقسيم النسب الثلاثية هو كشف هذه الفجوة المخفية؛ لم يجعل الليلة الطويلة أسهل إدارة، بل منعها من التدهور أكثر. ويتم وضع الخط عند 1:11 لأنه في الواقع، حتى 1:11 غالبًا ما يكون من المستحيل تحقيقه.

لهذا المصطلح الذي يُسمع به النقابلون «شفتة زهرية» — أي عندما يتم تدوير أكثر من نوعين من الشفتات خلال أسبوع، مثل اليومية تليها الليلة القصيرة، أو الليلة القصيرة تليها الليلة الطويلة، فإن ساعات الجسم لا تتوافق أبدًا. وفقًا للمادة 34 من قانون معايير العمل، يجب أن يكون هناك 11 ساعة راحة متتالية بين تبديل الشفتات، ويمكن تقليلها إلى 8 ساعات بموافقة العامل، ولا يمكن ترتيب أكثر من نوع واحد من الشفتات في الأسبوع. لكن كلمات «بموافقة العامل» الخمسة، في الغرف الضيقة في الموارد، غالبًا ما تكون خيارًا غير متاح²².

💡 هل تعلم؟: هناك قصيدة شائعة بين النقابلين تصف ثمن كل شفتة: «اليومية لا تدفع، والليلة القصيرة لا تجد أصدقاء، والليلة الطويلة تفقد صحتك». اليومية لا تحصل على بدل الليلة، والليلة القصيرة تنتهي في منتصف الليلة ولا ترى أصدقاء، والليلة الطويلة تعمل طوال الوقت وتُرهق جسدها، ولا أحد من هذه الشفتات خفيف على الإطلاق.

إعطاء دواء، تحريك مريض، قياس ضغط دم: نسبة الحضانة تقاس بمهارات مثل هذه. كلما زاد عدد الأسرّة، قل الوقت المتاح لكل سرير. الصورة: شيكسرت1985، 2025، CC BY 2.0 عبر Wikimedia Commons.

عندما يقل النقابلون، يتحرك الخطر نحو المرضى. في المقابلة نفسها مع برنامج «المراسل المستقل»، وصف نقيب العناية المرحلية شون هذه الحدة الحرجة التي لا يمكن تحملها: «في شفتتنا العدد عشرة أشخاص، لكن إذا غاب ثلاثة إلى خمسة أشخاص بسبب إجازة طارئة أو مرض، لا يوجد آلية لملء هذه الثغرات. هذا أمرٌ مخيف للغاية، ليس فقط بسبب الضغط الكبير على الزملاء وعبء العمل الثقيل، بل أيضًا لأن حالة المرضى في الواقع خطرة جدًا».¹⁷

النسبة الثلاثية تكشف عن الفجوة الليلية في ضوء النهار، وتحدد خطًا قانونيًا واضحًا. لكنه بغض النظر عن مدى وضوح الخط، فالشرط الأساسي هو أن يكون هناك نقيب خلف ذلك الخط. وفي تايوان، هذه هي أصعب النقاط التي تواجهها.

320,000 رخصة، علاج سريري يبقى 190,000 يدًا

بحلول ديسمبر 2025، يحمل 314,896 رخصة تسجيل ممرضة في تايوان. الممارسين الفعليين، 198,526 فقط: معدل التسجيل حوالي 63%²³。 بينهما أكثر من 110,000 شخص — حصلوا على الرخصة لكنهم لم يجلسوا في العيادات.

هؤلاء يُطلق عليهم لقب «الجيش الصامت». لا يزالوا هناك، مجرد غياب عن غرف المرضى: من بين المتقاعدين، والمهاجرين، والمنقلبين إلى مهن أخرى، والكبار بالسن — كل هؤلاء مشمولون، ولا يمكن استدعاء جزء كبير منهم إلى العلاج السريري. ما تايوان تفتقره ليس رخص ممرضة، بل الأيدي الصادقة على استعداد للبقاء في غرف المرضى طوال الليل، والعمل في ثلاث وظائف.

وهذه الأيدي تتهاوى بوتيرة متسارعة. وفقًا لبيانات وزارة الصحة والعائلة التي جمعها مركز الميزانية في البرلمان، بلغت معدلات ترك العمل والإفراغ الوظيفي بين موظفي التطبيق الطبي في جميع المستشفيات الوطنية في عام 2023 (العام 112) 12.61% و9.05% على التوالي — كلاهما مستوى جديد بعد عقد²⁴。 عند تحليلها على مستويات مختلفة، يبدأ الانهيار من الأسفل للأعلى: معدل الإفراغ في المستشفيات الإقليمية ارتفع على مدى أربع سنوات من 6.17% إلى 11.07%، ومعدل ترك العمل بلغ 15.9%، متفوقة على مراكز الطب التخصصية في ذلك. وفقًا لبيانات نقابة ممرضات وممرضات تايوان، كانت معدل نمو القوى البشرية للرعاية الصحية يزداد بنسبة 2% قبل الجائحة، لكنه انخفض إلى 0.1% في عام 2023²⁵。

جاوزت الخبرة الطويلة أربعين عامًا كمسؤولة في مستشفى وانغ فانغ، الرئيسة السابقة لنقابة ممرضات وممرضات تايوان، جاوزت ثلاث موجات هجرة كبيرة، وتقول إن هذه الموجة بعد الجائحة «كانت الأسوأ على الإطلاق خلال ثلاثين عامًا»²⁵。 إلى أين ذهبوا أولئك الذين غادروا المستشفيات؟ جمع التقارير المسارات التالية: حوالي ثلثهم انتقلوا إلى عيادات التأمين الصحي، وربعهم إلى عيادات خاصة (الطب الجمالي والنسائي من بين الأكثر شيوعًا)، وعشرة بالمئة إلى رعاية المسنين، وخمسة عشر بالمئة إلى الصناعات الأمنية أو الدوائية الأخرى، وبقية العشرين بالمئة غادروا العمل أو البلاد أو تقاعدوا²⁵。

تغطية برنامج «المراسل المستقل» على قناة التلفزيون العامة عن موجة هجرة الممرضين. الهدف هو الأيدي المتبقية خلف مكتب الممرضين: لماذا لا نتمكن من الاحتفاظ بهم، وإلى أين يذهبون.

الممرضة تينغ تينغ، التي لا تزال تعمل في وحدة العناية المركزة دون أن تغادر، شاركت ما رأته من زملها الذين غادروا: «ربما يذهب البعض الآن إلى عيادات التجميل الجمالي أو إلى وحدات أخرى أكثر استرخاءً، لأن الضغط لن يكون بهذه الكثرة، والأجر لن يختلف كثيرًا.»¹⁷ لكن عيادات التجميل الجمالي ليست الموقع الذي يبحثون عنه. هناك، الممرضون غالبًا ما يكونون على أجر أساسي زائد على عمولة، ويجب عليهم الرد على رسائل العملاء بعد انتهاء دوامهم — فقط يستبدلون نوعًا واحدًا من الضغوط بنوع آخر.

هذه القوى الجاذبة تقابلها ثلاث دوافع لم تُحل بعد: الأجر، السلامة، وكيف يتم حساب تكلفة مريض واحد في التأمين الصحي. هذه الثلاثة مترابطة ببعضها: كلما قلّ الأجر، صعب الاحتفاظ بالموظفين، وكلما قلّ عدد الموظفين، ارتفعت المخاطر، وكلما ارتفعت المخاطر، زادت الضغوط على الموظفين المتبقين، فيدور الأمر دائرة واحدة تُفرغ المرضى منها أكثر وأكثر.

لنبدأ بالأجر. كم يربح الممرضون في الواقع؟ أصبحت هذه المسألة في مارس 2025 موضوع جدل بين الخمسة كيانات طبية الكبرى، لأنه حتى «متوسط الأجر الشهري» لديه نسختان رسميتان. وزارة العمل تحسب فقط الأجور الدورية، وتصل إلى 49,880 يوانًا. أما وزارة الصحة والرعاية فتشمل المكافآت السنوية والمكافآت الأدائية، مما يرفع المتوسط إلى 60,456 يوانًا. ويبلغ أجر الممرضين الجدد الذين يقلّ خبرهم عن عام، حوالي 53,700 يوانًا²⁶. لكن لدى نفس الأشخاص، في نفس العام، فرق قدره أكثر من عشرة آلاف يوان ببساطة لأن السؤال هو: «هل نشمل المكافآت في الحساب أم لا؟». وقد حللت «وكالة التحقق من الحقائق في تايوان» هذه الحرب بين «49K و60K». ومع ذلك، فإن الرقم المنتشر في الأوساط غير الرسمية «41,000 يوان» لا يملك أي مصدر موثوق. وعادةً، ما يرافق هذه الأرقام المنظرة بشكل جميل شروطًا إضافية: فمثلاً، الممرضين الذين يُوظّفون في الجامعة الوطنية التايوانية (Taida)، بعد إضافة الأجر الأساسي والبدل الوظيفي، يجب أن يعملوا ليلًا لمدة 15 يومًا على الأقل في الشهر، مع إضافة بدل الليل، حتى يصل الأجر إلى 59,000 يوانًا.

أما السؤال الآن عن السلامة. دراسة منشورة في «مجلة التمريض»، استطلاع مقطعي شمل عينة صالحة تكوّنها 2,627 مشاركًا من مؤسسات مختلفة في شمال تايوان، وجدت أن 70.6% من المشاركين تعرضوا لعنف في مكان العمل (هذا الرقم مأخوذ من استطلاع في شمال تايوان، ولا ينبغي استخدامه كمعدل عام للبلاد)²⁷. وتشير البيانات الرسمية المبنية على التسجيلات الرسمية إلى الاتجاه نفسه: عدد حالات العنف الطبي المبلغ عن عنها وفقًا لوزارة الصحة والرعاية ارتفع من 300 حالة في عام 2020 إلى 444 حالة في عام 2024، مسجلاً أعلى مستوى في خمس سنوات، ويقع معظم هذه الحوادث في غرف الطوارئ²⁸.

أما العمق الأعمق من ذلك، فهو مخبأ في كيفية حساب الأموال في التأمين الصحي. قدر نائب رئيس مستشفى شينغو (Sinograecia)، هونغ تسو-جين، مجموعة أرقام: تكلفة ممرض واحد يقدّرها بـ 2,300 يوان في اليوم لرعاية مريض نزيل، بينما يصرفه التأمين الصحي حوالي 800 يوان فقط²⁹.

📝 ملاحظات المحرّر: في منطق تحديد أسعار التأمين الصحي، لا يشبه الدخول المنزلي (العيادات) أو الجراحة أن ينتج عنهما عدد نقاط مرتفع. ومع ذلك، فإن العاملين في المستشفيات يُعتبرون نفقة ثابتة. وبناءً على ذلك، في ظل الحد الأقصى الإجمالي، فإن أكثر الأمور التي يتم تقليلها وتكثير الضغط عليها هي تلك المرتبطة بالتمريض. من السهل أن نقرأ ذلك كـ«مستشفيات تتعامل بظلم مع الممرضين»، لكن النظرة الأكثر قربًا إلى الواقع تشير إلى أن هذه اختيارات منطقية ناتجة عن نظام دفع. ولإفراج هذه اليد المغلقة، لا يكفي اللوم على المستشفيات، بل يجب النظر إلى كيفية تحديد أسعار التأمين الصحي لرعاية مريض واحد — وهذا الخيط يربط بحسابات قديمة تعود إلى التأمين الصحي الشعبي لمدى أربعين عامًا.

عندما يكون الجذر بعمق في هيكلة دفع التأمين الصحي، وينعكس على اختيار 110,000 محترف طبي، فإن الحل لا يكون بالقانون وحده. لكن في ربيع عام 2026، قررت تايوان أن تبدأ بوضع تلك الخطوط في القانون.

تلك الليلة التي كتبت فيها «عدد السرير الذي يمكن لممرضٍ واحد أن يعتني به» في القانون

قبل عام 2026، كانت نسبة المرضى إلى الممرضات في تايوان مجرد «قيمة إرشادية». ظهرت في مؤشرات تقييم المستشفيات، وارتبطت بشروط الدفعات التابعة للتأمين الصحي، لكنها لم تكن قانونًا أبدًا. إن المعيار الثلاثي الذي بدأ التطبيق في 1 مارس 2024، كان في الأصل مجرد إعلان إداري: لا مصدر قانوني، ولا عقوبات، ويعتمد على 4 مليارات يوان إضافية تم دفعها مقدمًا كمكافآت منقذة للعمل في الليلة (منها 2.7 مليار يوان لمكافآت العمل في الليلة، حيث تصل المكافأة الليلية الصغيرة إلى 400–600 يوان لكل مرة، والليلة الكبيرة إلى 600–1000 يوان لكل مرة)²¹。

قاعة مجلس التشريع الوطني. «عدد السرير الذي يمكن لممرضٍ واحد أن يعتني به» في النهاية قررته هنا، في هذه الغرفة، بجلسة اقتراع بـ60 مقابل 50. صورة: جيانغ، 2013، CC BY-SA 3.0 عبر ويكيميديا كومونز.

التحول الحقيقي حدث في الساعات الأولى من صباح 8 مايو 2026. نجح مجلس التشريع في اجتياز القراءة الثالثة لتعديل المادة 12 من قانون الرعاية الصحية، وإضافة المادة 102-1 الجديدة، والتي حددت لأول مرة في القانون الأم أن «عدد السرير الذي يمكن لممرضٍ واحد أن يعتني به»، مصحوبة بعقوبات: عند مخالفة هذه اللوائح، تُفرض غرامات على المستشفيات — من 50 ألف يوان إلى 250 ألف يوان على المستشفيات المحلية، ومن 200 ألف يوان إلى مليون يوان على المستشفيات الإقليمية، ومن مليون يوان إلى اثنين مليون يوان على المراكز الطبية؛ وإذا لم يتم التصحيح في الموعد المحدد، تُفرض غرامات متتالية، وبعد ثلاث مرات تراكمية دون تحسين خلال عام كامل، يمكن أقصى الحد أمره بإغلاقها لمدة سنة واحدة³⁰。

ليلة القراءة الثالثة لم تكن هادئة. نفسه لا مشكلة في إدخال القانون نفسه، بل الجدل الحقيقي كان حول ما إذا كان يجب إنشاء «لجنة استشارية مركزية»، ومن سيقرر النسب المئوية المستقبلية. تم إجراء الاقتراع في ثلاث جولات: إصدارة الديمقراطيين الأجدد حصلت على 8 أصوات فقط، وإصدارة الديمقراطيين الليبراليين حصدت 51 صوتًا لكنها خسرت أمام 60 صوتًا، وفي النهاية نجحت إصدارة الوطن الجديد بـ60 مقابل 50³⁰。

أكثر انقسامًا حدة كانت حول نسبة الممثلين عن الممرضات في اللجنة. اقترحت الوطن الجديد أن لا يقل عدد الممثلين غير المرتبطين بالممرضات عن النصف، بينما اقترحت الديمقراطيون الليبراليون أن يشغل الممرضات والإدارة ثلثي المقاعد، وهو ما انتقدته الجماعات المهنية للممرضات بوصفه «قفصًا صغيرًا». عندما تعثرت المفاوضات، أعلنت الجماعات المهنية للممرضات بوضوح: «بدلاً من ثلث، فلن ننشئ اللجنة أصلًا»، وفي النهاية تم حذف بند اللجنة بالكامل في القراءة الثالثة³¹。 الذي قدم المشروع الأصلي، النائب البرلماني سو تشين تشين، مع 27 نائبًا من حزبه، كان سببه هو أن نظام الرعاية الصحية يحتوي على 14 فئة من العاملين في المجال الطبي، ولا ينبغي أن يحتفظ شخص مهني واحد بأكثر من نصف المقاعد في اللجنة القانونية³²。

في تلك اللحظة الحاسمة منتصف الليلة، عندما تم تقليل ممثلي الممرضات من النصف إلى الثلث، وصلت تشين يو فونغ من نقابة عمال الممرضات الصناعيين في تايوان إلى أمام مجلس التشريع، وانحنت وهي تبكي والتزامًا: «ما نطلبه اليوم ليس كثيرًا، نريد فقط أن يتحدث الرئيس بنفسه عن إدخال نسبة المرضى إلى الممرضات في الثلاث فترات إلى القانون». وفي الوقت نفسه، كانت النائبة البرلمانية تشو هوي تشو تشين من حزب الوطن الجديد تجلس على الأرض وتغطي وجهها بيديها وتبكي بحرية³³。

وبكلمة واحدة، جعلت تشين لي تشين، رئيسة رابطة الممرضات والممرضات المهنية، تصف وضع الممرضين بوضوح: «إنجاب طفل واحد مقارنة بإنجاب خمسة أطفال في مرة واحدة يحملان عبءًا مختلفًا. لماذا يجب أن يقرر عدد المرضى الذين نعتني بهم؟»³³

💡 هل تعلم؟: بعد نجاح القانون، أصدرت رابطة الممرضات والممرضات المهنية منشورًا في اللحظة الأولى، ابتدأ بعبارة «عدل الممرضين لا يمكن إنكاره! لماذا ندعم إصدارة الوطن الجديد والبيض الأبيض التي نجحت اليوم في القراءة الثالثة؟» — لكنه تلقى انتقادات كثيرة. أزالت الرابطة المنشور الأصلي بسرعة، ونشرت نسخة محايدة بعنوان «شكرًا لجميع الأحزاب في مجلس التشريع»، وأطلقت بيانًا صريحًا بعنوان «لن نصبح أداةً في حرب سياسية³⁴». توجيه رئيسة تشين لي تشين كان: «من يدعم الممرضين، يدعمه الممرضين³⁵». هذه العملية من النشر ثم الحذف ثم التعديل، هي في حد ذاتها دليل على رغبة المجتمع المهني للممرضات في عدم انخراطه في الصراعات السياسية بين الألوان.

12 مايو 2026، حفل تكريم الممرضات الدولي لعام 115. قبل أربعة أيام، كان هناك من ينحني أمام مجلس التشريع يطلب مقعدًا، وفي هذا اليوم، كان هناك من يقف في حفل التكريم ليشكر الرئيس على تسريع الجدول الزمني: الإضاءة تعود إلى نيلسون ديزموند، ولكن الإضاءة تحتاج إلى من يتولاها. صورة: آي تشين لين / مكتب الرئاسة، 2026، CC BY 4.0.

في 12 مايو، عيد الممرضات، أعلن الرئيس لاي تشينغ تي في حفل التكريم أن تاريخ التنفيذ سيتغير من 5 مايو 2028 المحدد مسبقًا إلى تاريخ مبكر، حيث تبدأ مراكز الأبحاث الطبية في 20 مايو 2027، والمستشفيات الإقليمية في 1 يناير 2028، والمستشفيات المحلية والنائية في 5 مايو 2028، ويتم إدخال 27.5 مليار يوان إضافية على مدى أربع سنوات لتقليل الهجرة³⁶。 وقف الممرضون في الجمهور وبدأوا يهللون. قبل أربعة أيام، كان هناك من ينحني أمام مجلس التشريع، وفي هذا اليوم، كان هناك من يقف في حفل التكريم. النسبة، في النهاية، اكتبت في القانون. والسؤال الوحيد المتبقي هو: هل يتبعها البشر؟

有比例，有沇人

تحدّد القانون النسب، لكنه لا يتحكم في كيفية حسابها في المستشفيات. بعد ثلاثة قراءات، خلال ستة أيام فقط، صرح رو لوون سينغ، رئيس مجلس إدارة اتحاد صناعة التسميد في تايوان، في مؤتمر صحفي، مشيراً إلى ثغرة: «إذا استغلت المستشفيات خاصية «المتوسط الكلي للمستشفى، المتوسط الشهري الكلي» في الحساب والتشغيل، فيمكنها توحيد أرقام نسبة المرضى إلى الممرضات وجعلها ثابتة، وما زالت قد تكون قانونية تمامًا». وأضاف أن المستشفيات قد تضم أيضاً الممرضات الإداريات، وأفراد الدعم الوظيفيين، وحتى العاملين الجدد الذين لا يزالون قيد التدريب، جميعهم في البسطر السفلي لنسبة المرضى إلى الممرضات، لجعل الرقم يبدو جميلًا³⁷。

وقد قدم مثالاً بهذا الشكل: في مستشفى إقليمي ما، يكون معيار الحصانة الليلية الكبيرة هو 1:13، ولكن ممرضة واحدة في يوم معين كانت تعتني بـ 20 سريرًا، وتجاوزت الحد بوضوح؛ ومع ذلك، إذا احتسبت النسبة على مدار المستشفى ككل وعلى مدار الشهر ككل، ووصلت النسبة إلى 1:12.95، فإن ذلك يكون قانونيًا على الورق. وقد قارن سكرتير الاتحاد، جاو تشين-تشين، بمثال مفيد: إذا تجاوزت الحد في اختبار التحليل الكحولي، ألا يمكنك الانتظار بضعة أيام ثم إجراء اختبار آخر، ويعتبر المتوسط ناجحًا؟ وقد ردت وزارة الصحة والرفاهية بأنها تركز على المستشفيات التي تديرها الوزارة (مستشفى تايبيه ومستشفى تاويين كأولوية)، وتجري تجربة رقابة فورية باستخدام التكنولوجيا عبر البصمات والبصمات الإضافية³⁷.

⚠️ رأي مثير للجدل: أن يُستخدم متوسط «المستشفى ككل، الشهر ككل» لمحو المخالفات اللحظية والخاصة بكل فوج، هو الجوهر الأساسي للجدل بعد دخول نسبة المرضى إلى الممرضات في الثلاث فترات إلى القانون. ويقلق الاتحاد من أن القانون ثبتت النسب، لكن المستشفيات تجد مرونة قانونية في طريقة الحساب — فممرضة واحدة قد تعتني بـ 20 سريرًا في إحدى لياليها الطويلة، لكن إذا كان المتوسط الشهري جميلًا، فهذه الحالة لم تحدث على الإطلاق. وما زالت هناك خطوط تفصل بين «الامتثال الوهمي» و«الامتثال الحقيقي»، ولا تزال قيد الرسم حتى الآن.

وحتى دون الاحتيال، فإن الوصول إلى المعايير نفسه صعب. في الشهر الأول من التنفيذ الجديد (مارس 2024)، كانت نسبة المستشفيات المتخصصة في الطب لم تحقق المعايير بنسبة 60.71% في الحصانة الليلية الكبيرة، و51.22% في الحصانة الصغيرة، و48.78% في الحصانة النهارية³⁸.

وما يزيد من الصعوبة هو أن بعض المستشفيات التي تديرها وزارة الصحة والرفاهية نفسها. في يوليو 2024، من بين 14 مستشفى إقليمي تديره الوزارة، كانت 8 مستشفيات غير مطيلة في الحصانة النهارية، و10 في الحصانة الصغيرة، و9 في الحصانة الليلية الكبيرة³⁹. واعترف وزير الصحة والرفاهية، شيين تشون-ليانغ، بأن معدل الامتثال ارتفع من 30% إلى 70% في النصف الثاني من 2025، لكن جزءًا كبيرًا من ذلك تم تحقيقه من خلال تقليل عدد الأسرّة المتاحة، وأضاف أن «إذا تم تطبيق المعايير فورًا بشكل شامل، وبما أن هناك نقصًا في القوى العاملة التكميلية، فقد يؤدي ذلك إلى زيادة ظاهرة إغلاق الأسرّة، مما قد يؤثر على حقوق المرضى في الحصول على الرعاية»⁴⁰. وهذه هي الطابع المتناقض لنسبة المرضى إلى الممرضات: لجعل الرقم يبدو جميلًا، أسرع طريقة ليست إضافة موظفين، بل إغلاق الأسرّة: إبقاء المرضى خارج الباب، وتصبح النسبة طبيعيًا جميلة. ولكن أولئك الذين يتم إبعادهم هم أولئك الذين ينتظرون في الممرات في العيادات الطارئة، وأولئك الذين يؤخذون مواعيد جراحتهم إلى أجل غير مسمى. إغلاق الأسرّة يحقق الامتثال على الورق، لكنه ينقل الضغط بصمت إلى المرضى الذين لم يدخلوا بعد.

وبالطبع، هناك صعوبات أيضًا من جانب المستشفيات. وقال وو تشيان-ليانغ، رئيس مجلس إدارة اتحاد المستشفيات الإقليمية، إنه حتى مع إعطاء فترة انتقالية تستغرق 2-3 سنوات، فإن تعبئة الوظائف لا تزال صعبة (وهو نفسه الذي يقدر الفجوة بحد أدنى 20 ألف شخص، وهذا هو الرأي الخاص بموقف المستشفيات، وليس نفسه الحساب الرسمي)⁴¹. ومن الجانب الآخر، حيث يقف المرضى، أشار وو هونغ-لاي، رئيس مجلس إدارة اتحاد مرضى تايوان، إلى أنه حتى لو افتتحت الأسرّة وكان المرضى بحاجة إلى الرعاية، فإن الممرضات لا يجدون الوقت للتعامل مع ذلك، وهذا لا يفيد المرضى على الإطلاق⁴². وأما بالنسبة للأموال التي تم إنفاقها، فإن الممرضات لا يشعرن بها عادة: صرفت مكافآت مكافأة مبلغ 4 مليارات يوان على مدار عامين، وفي يونيو 2025، تم صرف أول 547 مليون يوان بين 363 مستشفى، ولم يتلقَ 27 مستشفى مبلغًا واحدًا⁴³. وكان تقييم هونغ تسو-جين قاسيًا جدًا: «أفضل أن نحتفظ بالأشخاص بدلاً من إعطائهم المال». ويمكن للمكافآت رفع دخل الممرضات الشهري في الحصانة الليلية، لكنها لا تعوض عن أحدهم الذين قرروا المغادرة، ولا تستطيع الاحتفاظ بالآخر الذين لا يزالون يترددون.

إذن، كم عدد الأشخاص الذين نحتاجهم؟ لديه هذه المشكلة أربعة إجابات، لأنها تحسب أربعة أشياء مختلفة.

في عام 2020، نظمت نقابة الممرضات الأمريكية (NNU) احتجاجًا أمام مستشفى UCLA في كاليفورنيا ضد نقص معدات الوقاية. رغم أن الصورة تعود إلى حملة خلال الجائحة، فإن قانون نسبة المرضى إلى الممرضات الذي أقرته كاليفورنيا عام 1999، وهو أول قانون من نوعه في الولايات المتحدة، كان قدمه النقابة السابقة للممرضات في كاليفورنيا: هذه الأنواع من القوانين تُحصل عادةً عبر خروج الممرضات إلى الشوارع ورفع اللافتات. الصورة: مارسي وينوغراد، 2020، CC BY-SA 4.0 عبر ويكيميديا كومونز.

وعندما نبتعد الكاميرا قليلًا، فإن تايوان ليست أول من تنطلق عليه هذه الرحلة. في عام 1999، أقرت كاليفورنيا القانون رقم AB394، ودخل حيز التنفيذ في عام 2004، ليصبح أول ولاية في الولايات المتحدة تفرض قانونًا يحدد نسبة المرضى إلى الممرضات؛ حيث تبدأ نسبة غرف العناية العامة والجراحية من 1:6، وتم تشديدها إلى 1:5 في عام 2005⁴⁴. وفي عام 2015، أقرت ولاية فيكتوريا في أستراليا القانون، لتصبح ثاني دولة في العالم تفعل ذلك⁴⁵؛ وفي عام 2016، واصلت كوينزلاند بلشرط أن تكون نسبة المرضى إلى الممرضات اليومية في غرف العناية العامة 1:4، وفقًا لدراسة نُشرت في عام 2021 في مجلة《刺胳釓》（The Lancet）، فإن معدلات الوفاة والعودة مرة أخرى بعد الخروج من المستشفى انخفضت بنحو 7% بعد تقييم هذه السياسة⁴⁶. وغالبًا ما نسمع أن «1:6 هو المعيار الدولي الأفضل»، لكنه لا يوجد أي منظمة مرجعية واحدة تدعم ذلك: منظمة التكييف الدولي للممرضات (ICN) والجمعية الأمريكية للتمريض (ANA)، كلاهما يرفضان وجود نسبة ثابتة واحدة، ويدعمان بنية مرنة قائمة على الأدلة. وأكثر صراحة من ذلك، فإن معظم الدول تعمل في الواقع ضمن نطاق 1:4 إلى 1:6، لكن لا توجد أي منظمة دولية معترف بها تعلن رسميًا أن 1:6 هو «الأفضل»⁴⁷.

نموذج التمريض: فلورنس نايتينغيل في مستشفى عسكري خلال حرب البحر الأسود، حيث استخدمت الإحصاءات لإثبات أن تحسين الرعاية والظروف الصحية يمكن أن يخفض معدلات الوفاة بشكل كبير بين الجنود — هكذا بدأ التمريض الحديث. وبعد 165 عامًا، أعطت بيانات نسبة المرضى إلى الممرضات في تايوان إجابة أكثر بردًا لنفس السؤال. اللوحة الحجرية بعد هينريتا راي، مجموعة ويلكوم، CC BY 4.0 / الملكية العامة.

وأما بالنسبة للسؤال «هل نسبة المرضى إلى الممرضات تؤثر حقًا على الحياة؟»، فإن تايوان لديها إجابة خاصة بها. وفقًا لدراسة نُشرت في مجلة 《تحقيقات التمريض》، والتي تحللت مستشفيات تايوان، فإن غرف المرضى الذين لديهم نسبة مرتفعة للمرضى إلى الممرضات كانت تتمتع بمعدل وفاة 3.6 مرات أعلى من الغرف ذو النسب المنخفضة (الأوداء OR = 3.617)⁴⁸. وهذا الرقم 3.6 يبدو مجرد رقم، لكنه يمثل أشياء ملموسة جدًا: ما قالته «شاو بي» عندما قالت «في البداية، كنت أعتني بـ 6 أشخاص، ثم زاد عددهم إلى 8 أو 10». وكل خطوة إلى الأعلى في نسبة المرضى إلى الممرضات، تعني مزيدًا من المخاطر على المرضى.

وغرفة العناية المركزة التي غادرتها «شاو بي» لن تتذكر رقمها. وما تحققه نسبة المرضى إلى الممرضات في الثلاث فترات هو واضح تمامًا: إنها تخرج من الفجوة السوداء التي يتم إخفاؤها خلف القيمة المتوسطة، وترسم خطًا مرسومًا بالعقوبات لكل ممرضة أقصى عدد سرير يمكنها الاعتناة به. وهذه هي المرة الأولى التي تُجيب فيها تايوان على الجملة الأولى من قانون الطب: «توزيع موارد طبية معقول، وتحسين جودة الرعاية الطبية»، وتفعل ذلك بشكل ملموس.

لكن القانون يمكنه رسم النسب، ولا يمكنه رسم الشخص الذي يقف خلفها. عندما يبقى من بين 22 شخصًا فقط 12، ويبقى الخط عند 1:11، فقد ذهب الإنسان. وحيث يقع الخط؟ هذا أمر يمكن أن يقرره السياسيون؛ لكن ما إذا كانت تلك اليدين التي تقفان خلف الخط ستبقى؟ الإجابة مخفية في كيفية تسعير التأشيرة الصحية لسرير واح

نهاية الممر الطارئ: «التأمين يجعل المستشفيات تتعثر»

بعد عطلة الموسم الربيعي 2025، استقبلت طوارئ تايوان ضغطًا مزدوجًا من الإنفلونزا والفيروس نورو. وصفت تايوان لطب الأطوار الطارئة هذه الظاهرة بـ «أقل من أي وقت مضى»⁴⁹.

تقرير التحقيق الصحفي للصحفي، القريب من السيرة الشفهية، سجل عدة مقاطع لن تظهر أبدًا في نصوص القوانين الطبية².

وصف مدير قسم الأطوار الطارئة في مستشفى آسيا إيست الدكتور تساي تشوانغ تشاو المشهد الذي يُخرج فيه الشباب من الأطباء الطارئين إلى العيادات الخاصة: «كثير من الأطباء الشباب في الأطوار الطارئة يتم سلخهم من قبل العيادات الخاصة». وتساءل عن سؤال أعمق: «كيف لمستشفاة أن تعتمد فقط على إيرادات التأمين الصحي؟ بالتأكيد ستخسر، لكن كيف لديه نظام تأمين يجعل المستشفيات تتعثر؟ عندما نربّيهم ثم لا يمارسون الطب الحرج، هذا ليس مجرد خسارة فردية، بل خسارة وطنية واجتماعية».

وقال رو خيانغ من قسم الأطوار الطارئة في مستشفى لينكو الطوارئ: «هل أحتاج حقًا إلى التضحية بذاتي من أجل العمل؟». وقد اقتبست هذه الجملة مرارًا وتكرارًا من قبل الصحفي الذي أعد التقرير.

ووصف عماد قسم الأطوار الطارئة في مستشفى توتشين الدكتور شواي تشين تشون الوضع: «هذه الموجة من الازدحام في الطوارئ لا نهاية لها.»

هذه العبارات لم تُدرج في أي بند من بنود القوانين الطبية، لكنها تعكس الواقع الحقيقي بعد أربعين عامًا من تطبيق القوانين الطبي. القانون يكتب «تعزيز التطور الصحي المتوازن»، لكن التطبيق الفعلي يشهد معدل ترك للأطباء الشباب في الأطوار الطارئة يتجاوز 10%، وسلخ الأطباء الشباب في الأطوار الطارئة إلى العيادات الخاصة، والمستشفيات الخاصة تعتمد على إجمالي التأمين الصحي حتى الحد الأقصى، والمستشفيات العامة تعاني من خسائر متواصلة وتعتمد على الدعم الحكومي للبقاء على قيد الحياة.

في 26 أبريل 2025، نُشرت مراسلة في المجلة الطبية الدولية The Lancet بعنوان «Taiwan's national health care on the brink of systemic collapse» (التأمين الصحي في تايوان على شفا الانهيار النظامي)⁵⁰. كان المؤلفون فريق أطباء من مستشفى الصين الطبية الجامعة المرفق. لكن هذه المراسلة سحبتها The Lancet في 23 مايو 2025⁵¹ — وكانت الأسباب هي الإبلاغ الخاطئ عن معدل إقامة الأنابيب في 58.2% من مرضى كوفيد-19 الحرجين بدلاً من معدل وفاة 58.2% من المرضى المنومين، والإبلاغ الخاطئ عن كثافة الممرضات في عام 2021 بـ 62 ممرضة لكل عشرة آلاف نسمة (في الواقع 78 ممرضة)، والرفع الخاطئ للملحقات. اعتذرت مستشفى الصين الطبية الجامعة المرفق علنًا وطلبت نشر تصحيح في The Lancet⁵².

نفسها حادثة السحب تُعتبر شهادة: حجت في نظام التأمين الصحي ونظام الرعاية الصحية في تايوان إلى مدى بحيث حتى المراسلات في المجلات الدولية تحتوي على أخطاء إحصائية. أن يتم قبول مصطلح «systemic collapse» في The Lancet يعكس أن القلق في الأوساط الطبية قد امتد إلى صفحات المجلات الدولية — والواقع الحقيقي أكثر قراءة من تلك الأرقام التي سُحبت.

الفصل المخصص لإعلانات الأدوية: ساحة المعركة القانونية للإعلانات الطبية غير المنظمة

المواد 84 إلى 87 من قانون الأدوية هي "فصل إعلانات الأدوية". تنص المادة 84 على أنه لا يجوز لغير المؤسسات الطبية نشر إعلانات أدوية؛ وتنص المادة 85 على أن محتوى إعلانات الأدوية يجب أن يقتصر على 7 بنود (اسم المؤسسة، اسم الطبيب، تخصص الطبيب، عضوية التأمين الصحي الخاصة، إلخ)؛ وتحظر المادة 86 نوعًا واحدًا من 7 طرق إعلانية (استخدام اسم شخص آخر، الإعلان عن وصفة موروثة عائليًا، اقتباس من مجلات طبية، التقارير الصحفية، الطرق غير المشروعة، إلخ)؛ وتنظم المادة 87 الفرق بين الإعلانات الملمحة والمنشورات الأكاديمية⁵³。

بند 7 من المادة 86، "الإعلان باستخدام طرق غير مشروعة أخرى"، هو البند الذي يركز عليه وزارة الصحة والعائلة منذ عام 2017. وتشمل العناصر المحظورة تحديدًا: التأكيد على "عبارات راقية" (أول حالة في البلاد، الوحيد، الأولى، الأكثر احترافية، ضمان، شفاء تام)، وصور قبل وبعد الجراحة غير المخصصة للتثقيف الصحي، والإعلان عن تلقي هدايا أو خصومات عند زيارة الطبيب، وتقديم قروض بدون فائدة أو خيارات دفع ميسرة⁵³. ومن ينتهك المادة 86، يتم تطبيق العقوبة وفق المادة 103، وتتراوح غرامة الغرامة بين 50 ألف يوان تايواني و250 ألف يوان تايواني.

في عام 2019، قامت إنفلونسر "زوجة عالمة الرياضيات" بنشر فيديو على يوتيوب يعرض فيه أداة فحص الرحم البطني بنفسها، وبسبب انتهاكها لقواعد الإعلانات الطبية دون مراجعة، تم تغريم الشركة المصنعة والإنفلونسر 200 ألف يوان تايواني⁵⁴ — وهو ما أصبح أول حالة تطبيق غرامة على إعلانات الأدوية عبر منصات التواصل الاجتماعي.

ومع ذلك، فإن موارد فرض العقوبات لا يمكن أن تلحاق بكمية المخالفات. وكما ذكر التقرير في موضوع توزيع الطاقة البشرية للأطباء، فإنه خلال ثلاث سنوات، تم إضافة حوالي 300 عيادة خاصة مدفوعة الأجر جديدة في جميع أنحاء البلاد⁵⁵، وسرعة توسع سوق الطب الجمالي تتفوق بلا مبالاة على القدرة الاستيعابية لفرق الرقابة. والمنصات الإلكترونية، وإنستغرام، وثري، ودواي، والقراءة الحمراء، كل وسيلة إعلامية ناشئة تنتج نوعًا جديدًا من الإعلانات. وقد قامت وزارة الصحة والعائلة بتحديث "لوائح إدارة المعلومات الطبية عبر الإنترنت" في عامي 2017 و2021، لكن في هذه المنافسة بين القانون والسوق، يظل القانون يلاحق السوق.

الخدمات الطبية المزدوجة في المناطق النائية: طبيب واحد يخدم 508 شخصًا مقابل 10,000 شخص

المادة 1 من قانون الطب ينص على «توزيع موارد طبية بشكل معقول». تُظهر الحالة الفعلية للتوزيع بعض الأرقام:

في المتوسط الوطني، يخدم كل طبيب 508 شخصًا. لكن في بعض الأحياء النائية (فوشينغ في تشوان، جينمين جينشا، جيننين وغيرها)، يخدم كل طبيب أكثر من 10,000 شخص⁵⁶. الفرق حوالي 20 ضربة.

أرقام أكثر تطرفًا: سانتشوان في ميولي، داجوب في تشيايي، ووتشون في جينمين — ثلاثة أحياء لا توجد فيها أي طبيب مقيم⁵⁶. بالإضافة إلى ذلك، هناك 9 أحياء أخرى لا يوجد فيها سو طبيب واحد.

كيف يتم تعويض الخدمات الطبية في المناطق النائية؟ تعمل وزارة الصحة والعائلة على تطوير «خطة تحسين الفعالية في تقديم الخدمات الطبية في المناطق الجبلية والجزر البعيدة» (IDS): الخدمات الطبية المتنقلة، العيادات المحددة، العيادات التخصصية، نموذج الطائرات الجوية المقصوزة، ومركز مراجعة التحويل الجوي. إلى جانب ذلك، هناك مشروع الأطباء العام المدفوعين من الدولة — تم توظيف 1,250 طبيبًا عامًا بين عامي 2016 و2025، وحتى عام 2022 كان قد تم توظيف 758 طبيبًا⁵⁶.

ومع ذلك، يتضح النقص في التعويض من خلال معدل وفاة الأطفال الرضيانيين. وفقًا لاستطلاع أجراه الصحفيون في عام 2018، تُعتبر تايوان، بالإضافة إلى تايتشونغ وتشيايي، منطقة ثلاثية للوفاة المرتفعة بين الأطفال⁵⁷، مما يعكس نقص الموارد الطبية بشكل مباشر على أكثر الفئات عرضة للخطر.

الشدة التي لم تُحلّ بعد عبر أربعين عاماً

إن قانون الرعاية الصحية ليس قانوناً يعمل بمعزل. فهو يشكّل إلى جانب خمسة قوانين أخرى إطاراً هيكلياً لحكم القطاع الصحي في تايوان:

• قانون الأطباء (1943) ينظم الطبيب كفرد.
• قانون الرعاية الصحية (1986) ينظم مؤسسات الرعاية الصحية.
• قانون التأمين الصحي الشعبي (صُنع 1994، نفّذ 1995) ينظم دفعات التأمين الصحي.
• قانون حقوق المرضى (أقر 2015، نفّذ 2019، وهو الأول من نوعه في آسيا)⁵⁸ يعزز أحكام المادتين 63 و64 من قانون الرعاية الصحية بشأن موافقة المرضى، ويحدد صراحةً أن موافقة المرضى تكون ذات أولوية.
• قانون منع الأخطاء الطبية ومعالجة النزاعات (أقر 2022، وتطبيق القوانين الفرعية عام 2024)¹⁶ يضيف機メكان تسوية النزاعات الطبية — ويحظر صراحةً أن يُستَخدم التواصل المهني، أو عملية التسوية، أو بيان المنظمات، أو التقارير التحليلية الجذرية كدليل في المحكمة أو كأساس للحكم.
• قانون الطباعة الحيوية + لوائح أدوية الطباعة الحيوية (أقر 2024) قانون خاص منفصل عن قانون الرعاية الصحية، ينظم علاج الخلايا والعلاج الجيني⁵⁹.

تتكوّن هذه الستة قوانين معاً من منظور شامل لحكم القطاع الصحي في تايوان، ويُعتبر قانون الرعاية الصحية عمود فقري منظور "المؤسسات". لكن كل مرة يُضاف فيها قانون جديد، يكشف ذلك عن فجوات لا يغطّيها قانون الرعاية الصحية الأصلي: الطبيب لا يُنظم المؤسسة، والرعاية الصحية لا تُنظم دفعات التأمين، والرعاية الصحية لا تُنظم القرارات الطبية المسبقة الشخصية، والرعاية الصحية لا تُنظم الخلايا المناعية، والرعاية الصحية لا تُنظم التسوية النزاعية. كل فجوة تمثل باباً لقانون جديد.

✦ يكتب قانون الرعاية الصحية: «تعزيز تطوير قطاع الرعاية الصحية بشكل متوازن». عبر أربعين عاماً، ازداد عدد المستشفيات، وتحسّنت التكنولوجيا، وارتفعت نسبة التغطية، لكن ما زالت حركة إقلاع الممرضات تشبه موجة، ومعدل انسحاب أطباء الطوارئ يتجاوز الضعف الدولي، وتوسّعت المستشفيات الخاصة لتصل إلى 83%، وتعيش المستشفيات العامة على الدعم الحكومي، وتصل نسبة التحويل الجنائي للنزاعات الطبية إلى 79%، ويخدم كل طبيب في المناطق الريفية عشرة آلاف نسمة. لا شيء خطأ في كلمات القانون، ولا شيء خطأ في إرهاق الواقع الميداني. ما يبقى هو السؤال: في الربع قرن القادم، كيف يُقصر قانون الرعاية الصحية الفجوة بين هذين الجانبين؟

في الثامن من مايو 2026، في ساعات الصباح الباكر، أقرّ البرلمان نسبة ثلاثة ممرضات لكل مريض. كانت كلمات تشاي كوان-شوا، وكلمات لو هيان-يون، وكلمات سو تشين-تشين — لا تزال تتردّد في الرواق خلف الطوارئ في كل مستشفى تايوان. لا أحد يستطيع أن يكتب في القانون متى يُجرى الإصلاح القادم أو أيّة بند سيُعدّل. لكن الممرضات، وأطباء الطوارئ، وأطباء التخصصات الخمسة الكبرى لا يزالون يعبّرون عن مواقفهم بكلمة «لن آتي» و«سأستقيل».

الكلمات الواردة في القانون ستُقرأ. والكلمات التي لم تُكتب، تُسجلها جدران المستشفيات والروايق التي تملأها الحالات المرضية.

قراءة إضافية:

• تايوان والرعاية الصحية والتأمين الصحي الشعبي — معدل التغطية الذي يُعرف عالمياً وبنية دفع التأمين الصحي، هو الشريك الذي يُنفّذه قانون الرعاية الصحية
• قصة تطور قوانين الطباعة الحيوية في تايوان من منظور العاملين — قانونا الطباعة الحيوية اللذان أقرّا عام 2024، هو قانون خاص منفصل عن قانون الرعاية الصحية، يضيف إطاراً لعلاج الخلايا
• نظام الطباعة الحيوية في تايوان — كيف يُطبق بند أول قانون الرعاية الصحية «توزيع موارد الرعاية الصحية بشكل معقول» في سيناريوهات الكوارث الكبرى

مصادر الصور

يستخدم هذا المقال 7 صورًا بترخيص CC / ملكية عامة، يتم تخزينها في ذاكرة public/article-images/society/ لتجنب الروابط المباشرة إلى خوادم المصدر؛ بالإضافة إلى ذلك، يتم تضمين فيديو واحد رسمي من قناة يوتيوب الرسمية للتلفزيون العام:

• Hero: NTU Hospital View from Pond of Taipei New Park — Photo: 玄史生, 2011-05-10 from 228 和平紀念公園西北側水池東望台大醫院。CC BY-SA 3.0 via Wikimedia Commons.
• سرير غرفة العلاج الداخلي: Bed in Three Persons Room, Internal Medicine Ward, NTUH East Campus — Photo: 玄史生, 2010-12-04, 台大醫院東址內科病房三人房。CC0 公有領域 via Wikimedia Commons.
• التمريض يُعطي الدواء: Nurse administering medicine using a spoon — Photo: Shixart1985, 2025-06-15。CC BY 2.0 via Wikimedia Commons.
• قاعة الجلسات في البرلمان: 中華民國立法院（議場內） — Photo: Jiang, 2013-07-25。CC BY-SA 3.0 via Wikimedia Commons.
• الرئيس يشارك في حفل الاحتفال بمناسبة اليوم الدولي للتمريض عام 115: 05.12 總統出席「115 年國際護師節聯合慶祝大會」 — Photo: I Chen Lin／總統府, 2026-05-12。CC BY 4.0（總統府 Flickr）。
• احتجاج نقابة الممرضات في كاليفورنيا بجامعة UCLA الطبية: NNU Protest UCLA Medical Center — Photo: Marcywinograd, 2020-04-13, 全美護士工會加州行動。CC BY-SA 4.0 via Wikimedia Commons.
• نسخة ملونة من منقوشة فلورنس نايتينغيل: Florence Nightingale, coloured lithograph (Wellcome) — After Henrietta Rae，Wellcome Collection。CC BY 4.0 / 公有領域。
• الفيديو: 護理人員爆離職潮，職場環境如何改善？ — 公視《獨立特派員》القناة الرسمية على يوتيوب.

المراجع