Salud y Seguro Nacional de Salud en Taiwán: el número uno del mundo, con 99.6% sostenido sobre 12.61%

Resumen en 30 segundos: El Seguro Nacional de Salud empezó a funcionar el 1 de marzo de 1995. Yeh Chin-chuan reconoció que “en realidad sólo hubo tres días de preparación”¹. Treinta años después, la cobertura alcanza al 99.6% de la población elegible², los costos administrativos se han mantenido por largo tiempo por debajo del 2%³ y el índice de salud de Numbeo ha ubicado a Taiwán como número uno del mundo durante seis años consecutivos⁴. Pero este sistema también se sostiene sobre tres bases: una tasa de cotización de 5.17%, una tasa de rotación de enfermería en máximo de 10 años de 12.61%⁵ y el tabú político del “ingreso total del hogar” que nadie se ha atrevido a tocar en 30 años. Este artículo va desde la urgencia de los seis días previos al lanzamiento de 1995 hasta la razón enfermera-paciente por tres turnos de 2026; desmonta tres consensos —“el seguro de salud es barato”, “cinco especialidades vacías = bajo valor del punto” y “la tarjeta IC fue la primera del mundo”— y muestra cómo un diseño institucional exitoso bloqueó la vía política para actualizar el sistema.

“En realidad sólo hubo tres días de preparación”

A la medianoche del 1 de marzo de 1995, el Seguro Nacional de Salud empezó oficialmente a funcionar. La versión hacia afuera fue la de una “velocidad de récord mundial”: cobertura del 96% de la población y una tarjeta válida en 18,000 instituciones médicas contratadas en todo Taiwán⁶. La versión interna, recordada en 2021 por el propio Yeh Chin-chuan, primer director general de la Oficina Central del Seguro Nacional de Salud, fue otra: “en realidad sólo hubo tres días de preparación”, “en ese momento ni siquiera se habían impreso las tarjetas del seguro”, “el sistema informático tampoco estaba resuelto”, “el fuego nos llegaba al trasero”¹. Más de 20 millones de tarjetas del seguro se fabricaron a toda prisa sólo durante el mes posterior al lanzamiento; el 1 de marzo, la gente entró a los consultorios con su documento de identidad.

Si la línea de tiempo se extiende hacia atrás, el sistema llevaba en realidad 27 años de gestación. En 1968, el Ministerio del Interior redactó por primera vez un borrador del seguro nacional de salud; en 1986, el Yuan Ejecutivo aprobó el año 2000 como meta de lanzamiento; en 1988, el Consejo de Planificación y Desarrollo Económico creó un grupo especializado de planificación⁷. El 28 de febrero de 1989, el premier Yu Kuo-hwa anunció en el Yuan Legislativo que el inicio se adelantaría a 1995; en julio de 1990, el trabajo de planificación pasó del Consejo al Departamento de Salud; después de asumir el cargo, Hau Pei-tsun ordenó adelantarlo otra vez a 1994; en febrero de 1991, el Departamento de Salud creó el Grupo de Planificación del Seguro Nacional de Salud; en diciembre de 1993, se instaló la oficina preparatoria de la Oficina Central del Seguro Nacional de Salud, con Yeh Chin-chuan como director⁷.

La etapa legislativa no fue tranquila. El 16 de julio de 1994, el legislador del DPP Shen Fu-hsiung inició una huelga de hambre para protestar por la Ley del Seguro Nacional de Salud⁸; el 19 de julio, la ley fue aprobada en tercera lectura; el 12 de noviembre, organizaciones laborales salieron a la calle en la protesta “Autumn Struggle” y levantaron la consigna de los “tres no seguros”⁷. El 23 de diciembre de 1994 se aprobó el Reglamento Orgánico de la Oficina Central del Seguro Nacional de Salud; el 1 de enero de 1995 se creó la Oficina Central; el 25 de febrero de 1995, el premier Lien Chan ordenó que “el 1 de marzo se iniciara según lo previsto”. La frase de Yeh Chin-chuan, “sólo hubo tres días de preparación”, se cuenta desde ese momento¹.

El esqueleto del sistema fue escogido en 1989 por una task force encabezada por William Hsiao, académico de salud pública de Harvard, después de comparar los modelos de Estados Unidos, Reino Unido, Alemania, Francia, Canadá y Japón: se eligió el modelo canadiense de “pagador único” (single-payer)⁹. La razón de Hsiao para escoger Canadá fue muy breve: “the quality of services was very high”¹⁰. Más tarde, la academia desglosó cinco atributos del single-payer: incorporar a toda la población en un mismo fondo de riesgo, un paquete uniforme de prestaciones, recursos médicos suficientes, un comprador único que fija las reglas del juego y un presupuesto global para controlar la inflación médica¹¹. Esas cinco condiciones son la razón estructural por la que, 30 años después, el seguro de salud de Taiwán aún puede sostener la cobertura más alta del mundo; también son el amarre fundamental por el cual cada reforma de estas tres décadas ha implicado que “tocar una parte es tocarlo todo”.

Los datos de satisfacción del primer año suelen quedar cubiertos por la “mitificación”: en 1995, la cobertura del primer año llegó al 96%, pero en las encuestas del mismo período la satisfacción fue de apenas 39% y la insatisfacción de 47%¹². El “apoyo de toda la ciudadanía” es una narración posterior; en aquel momento, la sociedad taiwanesa sí tenía dudas sobre esta nueva factura de cotización caída del cielo.

📝 Nota curatorial: “Single-payer” se traduce como “pagador único”, pero esas dos palabras cerraron durante 30 años las posibilidades políticas. Poner a todas las personas en el mismo fondo significa que cualquier decisión sobre mover la tasa, mover las prestaciones, mover los copagos o mover el modo de calcular el ingreso total del hogar no tiene una vía de escape de “probar primero”, “pilotar primero” o “separar primero”. O cambia todo el mundo junto, o no cambia nadie. Esto quedó inscrito en el ADN del sistema cuando William Hsiao escogió el modelo canadiense en 1989; 30 años después, es a la vez la mayor fortaleza del seguro y su mayor freno político.

Tarjeta IC del Seguro Nacional de Salud, versión 2017. Taiwán reemplazó completamente sus tarjetas por tarjetas IC en 2004, y a menudo se afirma que fue “el primero del mundo”, pero Eslovenia había completado ya en septiembre de 2000 un despliegue nacional nationwide. Taiwán fue el segundo caso, el de mayor escala y el de integración más profunda.

Las cuatro palabras de Lee Yu-chun

La expresión “cinco especialidades vacías” se convirtió en la década de 2020 casi en sinónimo de la crisis médica de Taiwán: medicina interna, cirugía, obstetricia y ginecología, pediatría y urgencias no logran reclutar residentes. Pero la autora de esas cuatro palabras no fue Yeh Chin-chuan, ni la asociación médica, ni el Ministerio de Salud y Bienestar: fue Lee Yu-chun, profesora de salud pública de la Universidad Yang Ming, quien en el verano de 2009 acuñó “cuatro especialidades vacías” (interna, cirugía, obstetricia y ginecología, pediatría)¹³. Más tarde, los medios añadieron urgencias, y la fórmula pasó a ser cinco.

La cronología fue así. El profesor Chiang Tung-liang recordó en 2018: “En el verano de 2009, el miembro del Control Yuan Huang Huang-hsiung empezó a realizar un examen general del seguro de salud. Para 2011, con la publicación del informe de ese examen, el tema de las cuatro especialidades vacías —interna, cirugía, obstetricia y ginecología, pediatría— se volvió de pronto urgente”¹³. Yeh Chin-chuan también escribió en 2018 una versión crítica: “Lo que el sector médico llama cinco especialidades vacías probablemente empezó en algún seminario, cuando cierto director de hospital informó sobre la falta de médicos de interna, cirugía, obstetricia y ginecología y pediatría dentro del hospital, y lo llamó ‘cuatro especialidades vacías’. Después, otros repitieron lo mismo; urgencias también se sumó al campo de batalla, y con los medios hilando fino y generalizando desde casos parciales, terminó convirtiéndose en ‘cinco especialidades vacías’”¹⁴.

La corrección emitida por el Control Yuan el 17 de julio del año 101 de la República de China (2012) fue la primera oficialización documental del término. Los miembros Huang Huang-hsiung, Shen Mei-chen y Liu Hsing-shan escribieron sin rodeos: las cuatro grandes especialidades tenían “poco dinero, mucho trabajo y cercanía a la supervisión penal”, “las disputas médicas y el sistema de pagos se han convertido ostensiblemente en las dos grandes ‘diademas restrictivas’ que estrangulan el desarrollo de las cinco grandes especialidades”, y “en la mayoría de los hospitales, la falta de residentes en las cuatro grandes especialidades hace que algunos trabajen más de 300 horas al mes; en algunos hospitales que carecen por completo de residentes, los médicos tratantes de las cuatro grandes especialidades incluso deben cubrir guardias, y sumado al on call, a veces llegan a más de 400 horas mensuales”¹⁵.

Yeh Chin-chuan siempre mantuvo reservas frente a las “cinco especialidades vacías”. En su artículo de 2018 escribió otra frase: “No es que las cinco grandes especialidades carezcan todas de personal; el número total de médicos es suficiente”¹⁴. Esta contraargumentación casi no se escucha en el relato dominante, pero es importante para entender la inferencia posterior “bajo valor del punto = cinco especialidades vacías”. Si el total de médicos es suficiente, entonces el “no se puede reclutar” debe examinarse en términos de distribución, entorno laboral, carga por disputas médicas y sistema de guardias. Lo que puede explicarse con una sola palabra, “dinero”, no puede ser algo que no se haya resuelto en 30 años.

5.17% apareció dos veces

La historia política de la tasa de cotización del seguro de salud puede contarse casi completa con una tabla. En 1995, al inicio, era 4.25%; en septiembre de 2002 subió a 4.55%; en abril de 2010, durante el mandato de Yang Chih-liang, subió a 5.17%. Esta alza fue tan polémica que Yang renunció directamente el 26 de enero de 2011, después de la tercera lectura del seguro de segunda generación¹⁶. En enero de 2013 entró en vigor el seguro de segunda generación, la tasa principal volvió a bajar a 4.91% y se añadió una “cotización suplementaria” de 2%; de 2016 a 2020 bajó a 4.69% más una cotización suplementaria de 1.91%; en enero de 2021, durante el mandato de Chen Shih-chung, volvió a ajustarse a 5.17%, y la cotización suplementaria subió al mismo tiempo a 2.11%¹⁷.

El 5.17% apareció dos veces. La primera fue en 2010, después de que Yang Chih-liang impulsara el aumento y renunciara; la segunda, en 2021, con Chen Shih-chung. Entre ambas hubo 11 años, y el sistema dio una vuelta completa para regresar al mismo número. Este estado estable es la estructura creada por el doble amarre de “pagador único + tasa políticamente sensible”: cada ajuste exige pagar un costo político; cuando ese costo llega al límite, se revierte bajando la tasa; cuando las finanzas ya no aguantan, se vuelve a subir.

Que el seguro de segunda generación eligiera finalmente el camino de la “cotización suplementaria” fue, en sí mismo, un compromiso contra la pared. La versión original era el “ingreso total del hogar”: cobrar según el ingreso total anual del hogar, lo más justo en teoría. Pero en el proceso legislativo de 2010 se dio vuelta. Después de la tercera lectura de 2011, Yang Chih-liang dijo directamente: “La cotización suplementaria es un error”; “el seguro de segunda generación, de principio a fin, debía adoptar el ingreso total del hogar para cobrar, pero primero el Ministerio de Finanzas dijo que no podía hacerlo, y luego los legisladores del Comité de Finanzas incluso revocaron la resolución del Comité de Asuntos Sociales y Medio Ambiente, y en apenas 3 días propusieron la idea de la cotización suplementaria”¹⁸.

Así, la cotización suplementaria que entró en vigor en 2013 apuntó a seis tipos de ingreso calculados por operación individual: bonificaciones altas, salarios de tiempo parcial, ingresos por actividad profesional, dividendos, intereses y alquileres¹⁹. Desde el primer día, ese diseño tuvo dos agujeros: el cálculo por operación individual facilita dividir pagos para eludir el cobro; y los ingresos fuera de esas seis categorías —por ejemplo, ingresos del exterior o criptoactivos— quedaron fuera. Quince años después, en noviembre de 2025, la Administración del Seguro Nacional de Salud planeó pasar del sistema “por operación” a un “sistema de liquidación anual”: si el acumulado de un año supera los 20,000 dólares taiwaneses, se cobra; el tope de retención subiría de 10 millones a 50 millones, con un impacto estimado de 4.8 millones de personas y una inyección de 10,000 a 20,000 millones de dólares taiwaneses²⁰. Pero esta reforma fue detenida provisionalmente por el Yuan Ejecutivo en noviembre de 2025 con un “aplazamiento de la planificación”²⁰, tras provocar malestar entre pequeños inversionistas de dividendos y jubilados.

Las cuatro palabras “ingreso total del hogar” llevan 30 años sin que nadie se atreva a tocarlas. El prototipo de pagador único de William Hsiao de 1989 ya apuntaba a una cotización de tipo impuesto integral sobre la renta; Yang Chih-liang lo impulsó en 2010 y cayó directamente; en 2025, incluso la versión moderada de “liquidación anual” fue frenada por el Yuan Ejecutivo. Técnicamente puede hacerse; políticamente, no. Cualquier reforma que quiera poner distintas fuentes de ingreso en una misma base encontrará oposición en el Yuan Legislativo.

⚠️ Postura polémica: La cotización suplementaria ha sido criticada por la izquierda durante mucho tiempo como un “impuesto regresivo”. Los asalariados pagan retención obligatoria cada mes, mientras quienes viven de rentas de capital sólo son tocados cuando reciben dividendos o alquileres, y además con un tope de retención. Pero el proceso legislativo de 2010 fue exactamente lo contrario: los grupos obreros de izquierda se opusieron al “ingreso total del hogar” por temor a que los hogares trabajadores fueran sumados y pagaran más; el Ministerio de Finanzas, desde la derecha administrativa, se opuso al “ingreso total del hogar” por temor a no tener capacidad operativa. El resultado fue que la propuesta del Comité de Asuntos Sociales y Medio Ambiente fue revertida en tres días por el Comité de Finanzas¹⁸. Quiénes son realmente las “ovejas gordas que escaparon de la red” ha cambiado tres rondas narrativas en 30 años, y todavía no hay consenso.

Documental oficial de la Administración del Seguro Nacional de Salud del Ministerio de Salud y Bienestar: 30 años desde “sólo hubo tres días de preparación” hasta un sistema de pagador único compartido por 23 millones de personas.

39.8% usa, 54.8% paga

En 2020, el aviso estadístico nacional número 231 de la Dirección General de Presupuesto, Contabilidad y Estadística publicó una cifra precisa que rara vez se cita: la población de 65 años o más usa el 39.8% de los recursos del seguro de salud; la de 15 a 64 años usa el 54.8%; la de 0 a 14 años usa el 5.4%²¹. En comparación con 2015, la proporción de 65+ subió 4.2 puntos porcentuales. El gasto anual per cápita del seguro de salud para mayores de 65 supera los 70,000 dólares taiwaneses; para menores de 65 ronda los 10,000, una diferencia de 7 veces²¹.

Esa diferencia de 7 veces, multiplicada por la curva de envejecimiento acelerado de Taiwán, es el mayor reloj financiero del seguro de salud en 30 años. Yeh Chin-chuan lo dijo con mayor crudeza en 2020: “El sistema actual sólo puede aguantar, como máximo, otros 5 años”²². Cinco años desde 2020 lleva a 2025; en noviembre de 2025, el Comité del Seguro Nacional de Salud aprobó un presupuesto global para 2026 de 988,335 millones de dólares taiwaneses, con un crecimiento de 5.5%, y decidió mantener la tasa actual de 5.17% sin ajuste porque el fondo de reserva de seguridad estaba en 2 meses²³. En la superficie resistió, pero al desarmar cómo resistió, el equilibrio se ve riesgoso.

El primer ajuste necesario del framing financiero es la frase común “el seguro de salud está a punto de quebrar”. El seguro opera con un sistema pay-as-you-go, de reparto corriente, y no tiene el concepto de “quiebra”; la formulación precisa es si el nivel del fondo de reserva de seguridad cae por debajo del mínimo legal²⁴. En junio de 2025, la Administración del Seguro Nacional de Salud estimaba una “reserva de seguridad de 0.96 meses”; para noviembre pasó a “2 meses”. En medio se sostuvo mediante una asignación gubernamental de 3,000 millones de dólares taiwaneses y el traslado de 18,100 millones desde el presupuesto público²³. La versión técnica de Chou Shu-wan, secretaria ejecutiva del Comité, el 19 de noviembre de 2025, fue: “Para 2026, el presupuesto global del seguro de salud tiene una reserva de seguridad de 2 meses, no está por debajo del nivel, y la tasa de prima se mantiene en el 5.17% actual sin ajuste”²³.

Una forma más implícita de sostenerlo es la política de “garantizar un valor del punto de 0.95 dólares”. El seguro de salud taiwanés liquida mediante “presupuesto global + valor flotante del punto”: los puntos declarados por las instituciones médicas se dividen por un presupuesto total fijo y se convierten de forma flotante a dólares taiwaneses. En los últimos años, cuando el valor del punto cayó a 0.7 u 0.8 en algunas ciudades y condados, se volvió común criticar que “por hacer un dólar se pierden treinta centavos”²⁵. Para calmar al sector médico, desde 2024 el gobierno prometió garantizar el valor del punto en 0.95 dólares, pero The Reporter reveló que se estimaba que esta política aumentaría el gasto en 70,000 millones de dólares taiwaneses, con 33,600 millones presupuestados por el Yuan Ejecutivo como subsidio (18,100 millones trasladados desde el presupuesto público y 15,500 millones desde el fondo de incremento)²⁵. Cheng Shou-hsia, decano de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Nacional de Taiwán y primer director general después de la reestructuración de la Oficina del Seguro Nacional de Salud, lo resumió en una frase: “Garantizar el valor del punto equivale a abolir el presupuesto global”; “es aritmética, no resuelve el problema sustantivo”²⁵.

La reforma de copagos del 1 de julio de 2023 elevó a 300 dólares taiwaneses el tope de copago de medicamentos en consultas ambulatorias de centros médicos y hospitales regionales; y para urgencias fijó 750 dólares en centros médicos y 400 en hospitales regionales²⁶. Tras la entrada en vigor del nuevo sistema, 8.45 millones de personas se vieron afectadas y la recaudación aumentó 3,273 millones de dólares taiwaneses en un año. Pero la evaluación de Public Television Service News un año después fue irónica: el número de consultas ambulatorias por persona al año llegó a 14.3, el máximo de los últimos 4 años; las visitas a urgencias por persona aumentaron 0.1 frente al año anterior²⁶. Shih Chung-liang, director general de la Administración del Seguro Nacional de Salud, subrayó el aumento de enfermedades crónicas en atención primaria y una inyección de 5,270 millones, pero la crítica de Lin Ya-hui, directora ejecutiva de la Fundación de Reforma Médica, tocó el punto sensible: “El seguro de salud no es un seguro comercial; enfatiza el espíritu de compartir riesgos en situaciones críticas y pagar según la capacidad”²⁶. Usar el copago como “herramienta de contención de demanda” choca con la dimensión normativa de la Ley del Seguro Nacional de Salud.

El bajo valor del punto es una explicación de fenómeno, no una solución de raíz

El relato dominante atribuye las “cinco especialidades vacías” a una sola variable: “las prestaciones del seguro de salud son demasiado bajas”. De ahí se deriva la inferencia: “valor del punto demasiado bajo → salarios médicos bajos → no se puede reclutar”. Esta inferencia se volvió casi consenso en la política sanitaria de 2024 a 2026, pero la academia y la propia Administración del Seguro Nacional de Salud tienen cinco contraargumentos que, combinados, desarman esa “causa única”.

El primero es la tesis de Cheng Shou-hsia sobre “abolir el presupuesto global”: “Garantizar el valor del punto equivale a abolir el presupuesto global”; “es aritmética, no resuelve el problema sustantivo”²⁵. La intención original del presupuesto global era actuar como “freno de la inflación médica”. Garantizar el punto en 0.95 equivale a soltar el freno: entra más dinero, pero el volumen de uso médico también sube; al año siguiente el valor del punto vuelve a caer y se convierte en un subsidio de movimiento perpetuo.

El segundo es el argumento de Kao Jo-hsiang, secretaria general de la Taiwan Medical Workers Union: “el efecto derrame simplemente no existe”²⁵. La unión analizó los estados financieros de 13 hospitales privados y encontró una “baja correlación entre la proporción de gastos de personal y la rentabilidad”. Los excedentes hospitalarios se destinan más a construcción, equipamiento y expansión; no hacen trickle down automáticamente hacia los salarios del personal médico de primera línea. En otras palabras, la cadena de transmisión “el gobierno subsidia el valor del punto → el hospital gana dinero → suben los salarios de médicos y enfermería” no se sostiene según los estados financieros de esos 13 hospitales.

El tercero es la crítica de la propia Lee Yu-chun. La persona que acuñó “cinco especialidades vacías” dijo a The Reporter en 2024: “El valor del punto es una explicación de fenómeno, no una solución de raíz”²⁵. El vínculo tiene algo de irónico: quien entonces acuñó el término y activó la alarma salió 15 años después a decir que “no es un problema de dinero”.

El cuarto es Shih Chung-liang, director general de la Administración del Seguro Nacional de Salud: “Esperamos que el valor objetivo del punto pueda llegar a 0.95, pero no mediante una garantía; de lo contrario, los servicios médicos se distorsionarán”, y “el salario de los médicos proviene de la regulación interna de los hospitales; los operadores tienen una responsabilidad considerable”²⁵. El director general devuelve la pelota a los administradores hospitalarios: el valor del punto que entrega el gobierno es un presupuesto global; cómo se distribuye entre médicos, enfermería y personal técnico es un problema de gestión hospitalaria, no sólo del seguro de salud.

El quinto es la frase de Yeh Chin-chuan en 2018: “El número total de médicos es suficiente”¹⁴. Si el total alcanza, entonces “no se puede reclutar” es un distribution problem, no un supply problem. Lo que hay que resolver es por qué los médicos de urgencias prefieren ir a clínicas de pago propio, por qué los obstetras y ginecólogos prefieren pasarse a la medicina estética, no “por qué los salarios médicos totales son bajos”.

Al juntar los cinco contraargumentos se obtiene una conclusión incómoda: el framing “bajo valor del punto = cinco especialidades vacías” es simple, políticamente correcto y fácil de movilizar, pero no resiste un examen detallado. Las soluciones reales involucran manejo de disputas médicas, límites a las horas de residentes, distribución interna de los hospitales, sistemas de admisión por especialidad y reconocimiento de licencias extranjeras. Cada una es diez veces más difícil que “ajustar la tasa” o “ajustar el valor del punto”.

💡 ¿Sabías que...? En Taiwán, cada persona va al médico en promedio 18 veces al año, más del doble del promedio de los países de la OCDE²⁷. Un mismo resfriado puede llevar a visitar tres clínicas y recibir tres recetas. Esto es lo que la academia lleva años discutiendo como “doctor shopping”. Uno de los costos de que el seguro sea barato es la ampliación estructural del volumen de uso médico; ese volumen ampliado vuelve a presionar hacia abajo el valor del punto. La cadena “barato → más uso → cae el punto → no se sostienen los salarios del personal médico” se retroalimenta, no es sólo una transmisión lineal.

12.61% de rotación, 60% de ejercicio profesional

La escasez de enfermería debe leerse con una definición precisa: tener licencia no equivale a ejercer. En 2023 había alrededor de 310,000 enfermeras y enfermeros con licencia, pero la tasa de ejercicio era sólo de 60%, con unas 186,000 personas efectivamente en la clínica²⁸. Un tercio del personal de enfermería recién incorporado renuncia dentro de los primeros 3 meses²⁸. La tasa anual de rotación, según reportes hospitalarios, fue de 11.12% en 2019, 10.13% en 2021, 11.73% en 2022 y 12.61% en 2023, máximo de 10 años; ese mismo año, la tasa de vacantes fue 9.05%, también máximo de 10 años²⁹.

La curva de envejecimiento poblacional amplifica el problema. La edad promedio del personal de enfermería en ejercicio era de 36.33 años en 2019 y superó los 39 años en junio de 2024²⁸. La proporción menor de 40 años pasó de más de 70% en 2017 a menos de 50% en 2023. Según el análisis de Han Hsing-wen, de la Universidad Nacional de Negocios de Taipéi, sobre los estados financieros de 13 hospitales privados, los flujos de salida fueron: 30% hacia clínicas cubiertas por el seguro, 25% hacia clínicas de pago propio, 10% hacia cuidados de larga duración, 15% hacia otros sectores y 20% hacia renuncia, emigración o retiro²⁸.

La demanda mundial crece al mismo tiempo. En 2030 faltarán 4.5 millones de profesionales de enfermería en el mundo; Taiwán tenía 186,000 en ejercicio en 2023, y la demanda estimada para 2030 es de 241,000 a 260,000, con una brecha de 55,000 a 74,000²⁸. El salario anual de una enfermera registrada en Australia va de 1.44 a 2.2 millones de dólares taiwaneses, entre 2 y 3 veces el de Taiwán. Lin Hsiu-chu, vicepresidenta de la Asociación Nacional de Enfermeras y Enfermeros, contó que una académica australiana le dijo en persona: “Perdón, hace ya varios años que reclutamos activamente enfermeras taiwanesas”²⁸.

El cierre de camas es el indicador más visible. En los 22 centros médicos de Taiwán, las camas reportadas al seguro de salud representan el 92% del total; después de la pandemia, se estima de forma conservadora que la tasa de cierre de camas supera el 30%²⁸. Kao Ching-chiu, subdirectora del Hospital Wanfang y expresidenta de la Asociación Nacional de Enfermeras y Enfermeros, lo expresó de la manera más directa: “Es también la pérdida más grave en 30 años”; “¿qué hospital va a reportar voluntariamente a la oficina de salud de su jurisdicción? Los hospitales no dicen cierre de camas, sólo dicen ‘reducción de carga’”²⁸.

La disputa política por el cierre de camas estalló en junio de 2024. Tsai Shu-feng, directora del Departamento de Enfermería del Ministerio de Salud y Bienestar, preguntó públicamente el 5 de junio de 2024: “¿Cuáles son los hospitales que cierran camas?”²⁸. La frase fue interpretada como que “el Ministerio no reconoce el cierre de camas”, y el 5 de junio el ministro Chiu Tai-yuan acudió al Yuan Legislativo para disculparse por ello³⁰. Ese mismo mes, Chao Lin-yu, jefe de cirugía de columna del Hospital Cristiano de Chiayi, dio en una entrevista con The Reporter la versión de primera línea: “Si no hay cirugías, ¿qué carrera le queda a un cirujano?”; “nos falta personal de enfermería especializado en anestesia, y a los cirujanos se les restringe a sólo un día de quirófano por semana”²⁸. La frase de Lo Hsiang-yun, jefe de urgencias del Chang Gung de Linkou, dirigida a familiares de pacientes, se convirtió en una de las más citadas de estos 30 años de escasez de enfermería: “Puedes enojarte conmigo, puedes ser descortés conmigo, ¡pero con enfermería no!”²⁸

Estación móvil de enfermería del Hospital Cristiano de Chiayi, 2007. La reforma de la razón enfermera-paciente por tres turnos, adelantada para entrar en vigor en 2026, es el mayor ajuste estructural en las condiciones laborales de enfermería en 30 años.

Reforma de la razón enfermera-paciente por tres turnos: el 1 de marzo de 2024, el Ministerio de Salud y Bienestar anunció una orden administrativa (turno diurno 1:6/1:7/1:10; turno vespertino 1:9/1:11/1:13; turno nocturno 1:11/1:13/1:15); el 8 de mayo de 2026, el Yuan Legislativo aprobó en tercera lectura la reforma de la Ley Médica; el 12 de mayo de 2026, Lai Ching-te anunció su adelanto a una implementación por etapas desde el 20 de mayo de 2027³¹. Sanciones: hospitales locales, 250,000 a 500,000 dólares taiwaneses; hospitales regionales, 500,000 a 1 millón; centros médicos, 1 a 2 millones³¹. Es el mayor ajuste estructural de las condiciones laborales de enfermería en 30 años, pero la evaluación académica general es que “mejorar las horas de trabajo no equivale a retorno automático”: las condiciones ofrecidas por Australia y Canadá siguen ahí, y si la estructura salarial del personal médico en Taiwán no cambia en paralelo, la razón por tres turnos sólo podrá frenar la aceleración de la pérdida, no necesariamente revertirla.

El punto ciego del 99.6%

La cifra de “99.6% de cobertura” suele resumirse como “universal”. En términos precisos, es “99.6% de la población elegible”². Fuera de esa definición de elegibilidad quedan tres grupos: trabajadores migrantes no localizados, bebés sin registro de hogar y personas en el exterior con seguro suspendido.

Los trabajadores migrantes no localizados pierden la elegibilidad para el seguro, y ante emergencias médicas suelen acumular deudas hospitalarias; es un agujero de larga data en la política médica taiwanesa hacia trabajadores migrantes³². Un informe de política pública del Global Taiwan Institute de enero de 2025 señaló que el mecanismo de “suspensión y reactivación” para nacionales en el exterior fue tratado durante mucho tiempo como exploitation: personas que viven fuera no pagan primas y reactivan el seguro justo antes de volver a Taiwán para atenderse³³. La reforma del 23 de diciembre de 2024 finalmente abolió la suspensión y reactivación. Pero después de esa abolición, cómo calcular los costos que se derraman hacia afuera y si deben cobrarse retroactivamente sigue siendo una zona políticamente prohibida.

El problema de la base de datos del seguro de salud es aún más profundo. Desde el lanzamiento de 1995 hasta 2024, la base de datos del seguro de salud de Taiwán acumuló 70,000 millones de registros médicos y 3,400 millones de imágenes médicas, y respaldó más de 8,414 publicaciones peer-reviewed³⁴. La Administración del Seguro Nacional de Salud y el Hospital de la Universidad Nacional de Taiwán firmaron un MOU para construir la “primera base de datos de riesgo cardiovascular del mundo basada en información de imágenes”³⁴. En el mundo académico, esto es una de las mayores fuentes de soft power de Taiwán.

Pero el 12 de agosto de 2022, la Sentencia Constitucional n.º 13 del año 111 declaró que esa base de datos, la mayor base nacional de seguro de salud del mundo, era inconstitucional en tres niveles: falta de derecho de exclusión, normas insuficientemente claras y ausencia de un mecanismo independiente de supervisión³⁵. Plazo: tres años. El 2 de diciembre de 2025, la Ley de Gestión de Datos del Seguro Nacional de Salud fue aprobada en tercera lectura y otorgó derecho de exclusión³⁶. Fue la mayor clase de recuperación pendiente en gobernanza de datos del seguro de salud en 30 años.

Leídas juntas, las dos cosas muestran lo siguiente: el 99.6% es un logro de cobertura; la inconstitucionalidad de la base de datos es el efecto secundario de haber usado esa cobertura “demasiado a fondo”. Uno de los costos de incorporar a toda la población al seguro es que los registros médicos de cada persona entraron en un mismo fondo; 30 años después, al ser extraídos para investigación mediante macrodatos, la ciudadanía descubrió que “yo nunca di mi consentimiento”. La sentencia del Tribunal Constitucional, en esencia, devolvió a la persona el “derecho sobre los datos” dentro del seguro de salud. Para la investigación académica fue un golpe importante; para la protección de derechos fundamentales fue una corrección.

La accesibilidad tiene otro punto ciego que suele ignorarse. El Programa IDS de Mejora de Efectividad de Prestaciones Médicas en Zonas Montañosas e Islas Remotas empezó en 1999, cubre 49 zonas montañosas e islas remotas y 49 islas no montañosas, y ofrece consultas fijas, urgencias 24 horas, rondas médicas itinerantes, atención domiciliaria y traslados por referencia³⁷. El seguro cubrió la “incorporación” (99.6%), pero no cubrió la “accesibilidad”. Un residente rural remoto puede tener tarjeta del seguro, pero si el hospital más cercano está a 50 kilómetros, el significado material de esa tarjeta no es el mismo que para una persona urbana. El IDS es un mecanismo de reparación, no una solución de diseño institucional.

La tarjeta IC y la base de datos fueron demasiado rápido y demasiado lejos

Taiwán reemplazó completamente la tarjeta del seguro de salud por una tarjeta IC en 2004, y a menudo se afirma que fue “el primero del mundo”. La versión precisa es esta: Eslovenia completó en septiembre de 2000 el despliegue nacional nationwide, y fue el “primer país del mundo” en universalizar la tarjeta inteligente de salud. Tanto HIIS, la oficina eslovena de seguro de salud, como el artículo de Hriberšek de 2001 indexado en PubMed registran este hecho³⁸. Taiwán fue el segundo caso del mundo, el de mayor escala y el de integración más profunda. Hubo una diferencia de tres años y medio.

Esta corrección no busca negar el logro taiwanés, sino corregir la inercia narrativa de “somos los primeros del mundo”: cuando esa inercia se internaliza, se convierte en la inferencia extendida de “por lo tanto, nuestra gobernanza de datos también es de nivel mundial”, y 30 años después tropieza con la sentencia del Tribunal Constitucional de 2022.

✦ Advertencia final: La tarjeta IC del seguro de salud y la NHIRD estuvieron a la vanguardia mundial, y eso es un logro acumulado en 30 años; pero lo que avanza demasiado rápido, demasiado lejos y demasiado profundo a menudo termina tropezando con su propio éxito. Lo que marca la Sentencia Constitucional n.º 13 del año 111 es el momento en que un sistema maduro debe volver atrás a completar tareas pendientes, no el fracaso del sistema.

El framing de “número uno del mundo” también necesita corrección en los índices internacionales. El Numbeo Health Care Index 2024 ubicó a Taiwán primero por sexto año consecutivo, con 86/100 puntos (Corea del Sur 82.7, Japón 79.3, Países Bajos 78.9, Francia 78.1), covering 4,119 cities y 43,700 respondents⁴. Pero se trata de un user perception index, no de una institutional metric; las personas encuestadas participan por autoselección e incluyen valoraciones subjetivas de usuarios de servicios médicos. La posición real en el Bloomberg Health-Care Efficiency Index fue: puesto 14 en 2018, no el #9; en 2020 subió al Top 4 por el reordenamiento asociado a la respuesta al Covid; en 2024, esa clasificación ya había dejado de actualizarse³⁹.

La parte académica sí es sustantiva. El artículo de William Hsiao de 2003 en Health Affairs 22(3):77, “Does Universal Health Insurance Make Health Care Unaffordable? Lessons From Taiwan” —no en The Lancet— es el trabajo académico en inglés más citado sobre el seguro de salud taiwanés⁹. Cheng Tsung-han escribió en Health Affairs en 2015: “Taiwan's NHI stands out as a high-performing single-payer national health insurance system that provides universal health coverage to Taiwan's 23.4 million residents based on egalitarian ethical principles”⁴⁰. Uwe Reinhardt, profesor de Princeton fallecido en 2017 y uno de los asesores del NHI taiwanés desde 1989, escribió sin embargo en su propio artículo: “I have not advocated the single-payer model here because our government is too corrupt”⁴¹. El propio diseñador se opuso públicamente a copiarlo en Estados Unidos.

En cuanto al relato de “Obama aprendió de Taiwán”, los datos públicos disponibles no permiten encontrar registro de una delegación oficial que haya visitado directamente Taiwán para estudiarlo. La versión precisa debería ser: Taiwán es uno de los cases más citados por defensores del pagador único en Estados Unidos; existe una cadena de referencia formada por académicos (Reinhardt, Cheng) y políticos (Bernie Sanders lo mencionó varias veces), no una historia de “el gobierno de Obama aprendió directamente”⁴¹.

El mercado de seguros privados ofrece otra evidencia en contra. Una encuesta de 2004 mostró que la tasa de hogares taiwaneses con seguro privado de salud era de 72.3%; en 1993, antes del lanzamiento del seguro nacional, era de 63.9%⁴². La hipótesis de que “el Seguro Nacional de Salud bloqueó el mercado privado” quedó invertida: nueve años después del inicio del NHI, la penetración de seguros privados en hogares no bajó, sino que subió 8.4 puntos porcentuales. La población taiwanesa es muy realista: sabe que el seguro nacional es bueno, pero también sabe que mejoras de habitación, tratamientos de pago propio, emergencias médicas en el exterior, cuidados de larga duración y terapias oncológicas dirigidas fuera del paquete NHI requieren complemento privado. Esta es también la razón estructural por la que, 30 años después, la pregunta “¿alcanza el seguro de salud?” se vuelve cada vez más frecuente.

Tres frases juntas

Treinta años después, aquella pequeña tarjeta de la medianoche del 1 de marzo de 1995 sigue existiendo, sólo que ahora entró en una App y se convirtió en QR code. Pero el mismo sistema se sostiene sobre tres elementos: 99.6% de cobertura, una tasa de 5.17% y una rotación de enfermería de 12.61%. Los dos primeros son motivo de orgullo para la gente de Taiwán; el tercero es una cuenta que nadie se atrevió a tocar en 30 años.

Yeh Chin-chuan dijo en 2020: “El sistema actual sólo puede aguantar, como máximo, otros 5 años”²². Yang Chih-liang dijo antes de renunciar, después de la tercera lectura de 2011: “La cotización suplementaria es un error”¹⁸. Lee Yu-chun, como la propia autora del término “cuatro especialidades vacías”, dijo en 2024: “El valor del punto es una explicación de fenómeno, no una solución de raíz”²⁵. Juntas, las tres frases no suenan a pesimismo, sino a algo que por fin alguien se atreve a decir después de 30 años de práctica acumulada. Un seguro de salud número uno del mundo necesita una inversión número uno del mundo; pero “inversión” nunca ha significado sólo poner más dinero. Apunta al ingreso total del hogar, a la distribución interna de los hospitales, a las horas de trabajo de los residentes, a la carga por disputas médicas y a la gobernanza de datos. Cada una de esas rutas es diez veces más difícil que ajustar una tasa.

La razón por la que William Hsiao escogió en 1989 el modelo canadiense fue que “the quality of services was very high”¹⁰. Treinta años después, Taiwán tiene la cobertura más alta del mundo sostenida sobre los valores de pago más bajos y una tasa de rotación de enfermería de 12.61%. El éxito de un sistema no es el antónimo de sus defectos: el propio éxito produjo la dependencia de trayectoria política de esos defectos. Para salir de ahí no basta con otros “tres días con el fuego encima”; hace falta que, por primera vez en 30 años, alguien esté dispuesto a tocar uno por uno los territorios prohibidos del “ingreso total del hogar”, la “distribución hospitalaria” y el “derecho de exclusión de datos”.

Edificio principal del Hospital de la Universidad Nacional de Taiwán. Fundado en 1895, es el mayor centro médico del sistema de seguro de salud de Taiwán; hace 30 años, el 1 de marzo, cuando empezó el Seguro Nacional de Salud, aquí también se usó el documento de identidad en lugar de la tarjeta del seguro que aún no estaba impresa.

Lecturas complementarias:

• Ley Médica — La Ley del Seguro de Salud regula las “prestaciones”; la Ley Médica regula las “instituciones”. Juntas forman la doble vía de gobernanza de la salud en Taiwán: prestaciones e instituciones
• Testimonio de profesionales sobre la evolución de las dos leyes de medicina regenerativa en Taiwán — Fuera de los límites de las prestaciones del seguro, las dos leyes de medicina regenerativa aprobadas en 2024 son otra vía de gobernanza fuera del SOP del seguro
• Controversias sobre medicamentos veterinarios en Taiwán — El seguro de salud cubre personas, no animales; la controversia sobre medicamentos para mascotas funciona como grupo de comparación del sistema
• Sistema de medicina de desastres de Taiwán — El seguro de salud sostiene la medicina cotidiana; el sistema de medicina de desastres sostiene los períodos extraordinarios. Ambos sistemas co-construyen las dimensiones ordinaria y de emergencia de la gobernanza sanitaria pública de Taiwán

Referencias

Fuentes de imágenes

• Hero: NHI Building, ROC-MOHW-NHIA Taipei Division main entrance by Solomon203 / Wikimedia Commons / CC BY-SA 4.0
• Scene-mid 1 (tarjeta IC del Seguro Nacional de Salud, versión 2017): imagen oficial de la Administración del Seguro Nacional de Salud del Ministerio de Salud y Bienestar / Public Domain (información pública gubernamental)
• Scene-mid 2 (iframe del documental por el 30 aniversario del seguro): canal oficial de YouTube de la Administración del Seguro Nacional de Salud del Ministerio de Salud y Bienestar
• Scene-mid 3 (estación móvil de enfermería del Hospital Cristiano de Chiayi, 2007): Hospital Cristiano de Chiayi / uso educativo sin fines de lucro
• Closure (edificio principal del Hospital de la Universidad Nacional de Taiwán): National Taiwan University Hospital main building / Wikimedia Commons / CC BY-SA 4.0